Стимулирование понимания речи на слух у больных с афазией (по методике М.К. Шохор-Троцкой)

Прежде всего, напомним некоторые данные о развитии понимания речи у ребенка и о процессе восприятия речи на слух у взрослых в норме. Еще И. А. Бодуэн де Куртене (1963) писал: «При восприятии мы постепенно получаем синтагмы как составные части предложения, морфемы как составные части синтагмы, фонемы как составные части морфем». Как показывают исследования Р. М. Боскис и р. Е Левиной (1936, 1938), Г. Л. Розенгарт-Пупко (1948), Д1. М. Кольцовой (1949), Ф. И. Фрадкиной (1955), в начальных стадиях речевого развития первостепенное значение имеет глобальное восприятие речи на слух.

Рассматривая процесс овладения детьми фонетической стороной речи, Р. М. Боскис и Р. Е. Левина пишут: «Первые слова становятся доступными пониманию ребенка еще до восприятия речевых фонем. Сначала слух ребенка воспринимает целые речевые единства, затем эти звуковые комплексы дифференцируются друг от друга и тогда возникает возможность вычленения фонемы как дифференцирующего признака».

При изучении развития восприятия речи в детском возрасте Г Л. Розенгарт-Пупко обнаружила, что в ситуации удовлетворения потребностей ребенка и ухода за ним можно организовать понимание слов, относящихся к действиям с предметами, но невозможно организовать понимание названия предмета. Прежде всего детьми понимались слова «на», «дай», «положи», «сними», т. е. глаголы в повелительном наклонении. Понимание названий предметов формировалось значительно позже. Понятия же образуются у детей на следующем возрастном этапе на основе выделения отдельных свойств предмета.

О роли слухового восприятия в формировании речи детей мы находим очень много сведений в современной детской психологии и физиологии. Работы А. Н. Гвоздева (1961), Р. М. Боскис (1955, 1963) раскрывают ведущую роль слухового анализатора в развитии речи ребенка. Так, А. Н. Гвоздев пишет: «Слуховая сфера является ведущей в том отношении, что благодаря раннему развитию слуха ребенок впервые на слух учится различать разнообразные фонетические элементы». Как показали исследования Р. М. Боскис, для полноценного развития речи требуется высокая степень сохранности слуха; с другой же стороны, для полноценного пользования слухом требуется определенный уровень речевого развития.

Наблюдения В. А. Артемова и других исследователей за восприятием устной речи у взрослых также имеют для нас немаловажное значение. В. А. Артемов (1953, 1954), исследуя процесс понимания речи у взрослых, отмечает, что весьма существенным является то, что собеседники не только слышат, но и видят друг друга. Его опыты подтвердили, что при слушании собеседника из-за ширмы многие виды интонаций смешиваются и вследствие этого понимание услышанного затрудняется. В. А. Артемов показывает, что восприятие определяется единством смыслового содержания и интонационного строя. Он же подчеркивает, что интонация сопровождает любое речение, начиная от слова и кончая речевым периодом, и является «первой дверью в понимании услышанного». Иными словами, интонация - одна из особенностей речи, при помощи которой люди, пользуясь лексикой и грамматическим строем языка, придают мысли, выраженной в предложении, достаточную законченность. При помощи интонации наша речь делится на фразы, а фразы на синтагмы. Важно, что каждое конкретное суждение, помимо воли говорящего, содержит в себе его эмоционально-волевое отношение. Восприятие же «волевых» интонаций носит более непосредственный, адекватный характер, особенно при восприятии мимики и пантомимики говорящего.

В. В. Виноградов (1947), М. А. Виллер (1960), Г М. Кузнецова (1960), Е. А. Попова (1961), П. С. Кузнецов (1962), рассматривая вопросы синтаксиса предложения, отмечают, что и интонационными средствами устанавливается коммуникативное значение слова в предложении, определяется членение предложения и осуществляется его внутреннее единство.

Таким образом, как показывают лингвистические исследования, в понимании речи интонация играет очень большую роль. Особенно облегчают понимание так называемые волевые интонации, а также мимика и пантомимика.

Эти данные имеют большое значение, так как на раннем этапе после инсульта при всех формах афазий весьма часто выявляется нарушение понимания речи. При этом у больных обычно сохраняется восприятие мимики и интонации. Все это и следует использовать в работе над растормаживанием понимания у больных с афазией на раннем этапе после инсульта.

По наблюдениям Э. С. Бейн (1964), нарушения понимания устной речи у больных афазией на раннем этапе после инсульта проявляются в разнообразной форме: в недоступности показа предмета по названию, в необходимости многократного повторения инструкции, в инактивности больного по отношению к слухоречевым раздражениям («необращение внимания»).

Характерной чертой различных форм нарушения понимания у больных с афазией является диффузность этого процесса на раннем этапе после инсульта. Лишь в дальнейшем, в процессе восстановления, понимание речи на слух становится более дифференцированным. Эту особенность восприятия речи следует учитывать при разработке методик растормаживания понимания речи на слух у больных с различными формами афазии.

Диффузными, первичными в восприятии устной речи являются, как было сказано выше, синтагмы, т. е. различно интонационно окрашенные «отрезки» высказывания.

Наиболее насыщенной эмоционально-волевыми интонациями является так называемая побудительная форма речи, которую и следует использовать в работе с больными. При стимулировании понимания с помощью этой формы речи важным оказывается то, что побудительные предложения, выражая волю говорящего, стимулируют собеседника к активному действию и характеризуются особой интонацией, типичной для каждого вида побудительного предложения. В системе повелительного наклонения эта интонация является органической принадлежностью глагольных форм. Вне этой интонации повелительного наклонения, иными словами, побудительной речи не существует (М. К. Милых, 1953; А. В. Вельский, 1953; М. А. Виллер, 1960; П. П. Блонский, 1965). Побудительные предложения могут обозначать приказание или распоряжение, требование, приглашение, просьбу, объяснение, согласие, одобрение, запрещение, вопрос и т. п.

Побудительная речь требует не столько ответной речевой реакции, сколько выполнения того или иного действия. Эта особенность побудительной речи позволяет логопеду контролировать понимание услышанной больным речи и постепенно увеличивать сложность побуждений, заданий, уточнять понимание больным воспринятой им речи.

Важным является и то обстоятельство, что побудительная речь по своему лексическому составу является глагольной (В. В. Виноградов, 1947). Глагол-сказуемое помещается в них в начале предложения, что позволяет с помощью логического ударения - «интонационного центра» - фиксировать внимание больного на словах, обозначающих действие. Логическое ударение является основным средством выделения слова по смыслу в устной речи, оно подчеркивает новое в высказывании (Е. А. Брызгунова, 1963; В. П. Сухотин, 1962).

Глагольность побудительной речи и используется в целях предупреждения аграмматизма типа «телеграфного стиля» v больных с моторной афазией (Э. С. Бейн, М. К. Шохор-Троцкая, 1964, 1965, 1966, 1972).

Стимулирование понимания речи на слух у больных с тотальной афазией.

Особенно трудным для логопедов является подход к больным с тотальной афазией. Логопеды не знают, с чего начать работу, как подойти к больному, который не понимает обращенной к нему речи, не произносит сам ни одного слова. Многочисленные наблюдения показали, что нарушения рецептивной стороны речи при тотальной афазии часто носят функциональный нейродинамический характер. В этих случаях нельзя использовать методику восстановления фонематического слуха, применяемую у больных с сенсорной афазией, основанную на развитии фонематического слуха (Э. С. Бейн, 1948). Эта методика требует активного, сознательного участия больного в процессе занятия, предусматривает обход слухового различения речи путем использования оптической, тактильной, а главное, смысловой дифференцировки. Все это недоступно при работе с больными, которые только что вышли из состояния нарушения сознания и являются инактивными.

Логопедические занятия при тотальной афазии следует начинать с восстановления понимания речи на слух. Анализируя структуру речевых расстройств у больных с афазией, многие исследователи в последнее время особенно подчеркивают значение сохранности у них слухового восприятия речи (Э. С. Бейн, 1964).

Для работы с больными при наличии тотальной афазии необходимо использовать побудительную речь.

Содержание методики. Методика стимулирования понимания речи на слух для больных с тотальной афазией основана на соотнесении ими интонаций с жестом, вызывании определенных двигательных и мимических реакций у больного, использовании фонологических особенностей интонаций. Для стимулирования понимания речи на слух больному с тотальной афазией предлагается выполнять по устной инструкции различные действия.

Первыми заданиями для больных тотальной афазией являются, как правило, следующие:

Закройте глаза (книгу, тумбочку, ящик и т. д.); откройте их; покажите язык-; покажите зубы; поднимите руку; дайте руку (чашку, книгу); возьмите...; поправьте...; сядьте; причешитесь. А позже: пейте... наденьте..., встаньте... бросьте..., ложитесь... и т. д.

В тех случаях, когда больной затрудняется выполнить то или иное задание, следует показывать ему соответствующее действие, которое он должен затем выполнять по повторной инструкции. Каждое правильно выполненное действие подкрепляется мимическими и жестовыми поощрениями, сопровождаемыми соответствующе интонационно окрашенными словами: «Хорошо!», «Очень хорошо!», «Молодец!» и т. д.

Слова предикативного характера, неоднократно воспринятые больным на слух, становятся постепенно основой его «пассивного» словаря. Такое накапливание пока еще «пассивного» глагольного словаря создает предпосылки для восстановления внутренней речи больного и тем самым отвечает задачам предупреждения в речи этих больных аграмматизма.

Обычно стимулирование понимания речи на слух у больных с тотальной афазией с помощью побудительных инструкций длится 10-15 дней. К концу 3-й недели в большинстве случаев вырисовывается та или иная форма афазии, что позволяет на следующем этапе действовать более целенаправленно в зависимости от того, какая афазия выявлена - моторная или сенсорная.

Таким образом, посредством использования интонационно-эмоциональной стороны побудительной речи и активизации с ее помощью деятельности больного удается содействовать восстановлению контакта с больными и стимулировать в известной степени понимание им некоторых речевых инструкций.

Стимулирование понимания речи на слух у больных с моторной афазией.

Психологический анализ нарушений речи при мозговых катастрофах помогает понять взаимоотношения различных патологических симптомов и на этой основе строить процесс восстановительной терапии. Так, при любой форме афазии можно обнаружить первичные звенья речевого расстройства и вторичные, закономерно связанные с первыми. Например, нарушение внутренней речи (первичный симптом моторной афазии) влечет за собой возникновение аграмматизма типа «телеграфного стиля» в устной речи больных (М. С. Лебединский, 1941; А. Р Лурия, 1947, 1962; Э. С. Бейн, 1964).

Нарушения понимания у больных с моторной афазией отчасти объясняются и «явлениями патологической инертности в речевой сфере, которые мешают быстрому и пластичному переключению с одного словесного образа на другой» (А. Р. Лурия, 1962).

Содержание методики. При восстановлении на раннем этапе вторично нарушенного понимания чужой речи у больных с моторной афазией и в целях предупреждения аграмматизма «телеграфного стиля» стимулируется понимание глаголов, предлогов, местоимений и понимание фраз, различных несложных синтаксических конструкций (восклицательных, вопросительных, повествовательных, побудительных) с постепенным включением придаточных предложений времени, места, причины, цели и т. п.

Понимание больными устной речи на первом этапе работы по этой методике проверяется так же, как и при тотальной афазии, посредством выполнения ими различных устных инструкций. В тех случаях, когда больной не понимает задания или выполняет его не совсем точно, логопед показывает ему непонятное действие, после чего больной должен выполнить его по повторной инструкции логопеда.

Побудительные инструкции в зависимости от состояния больного иногда повторяются, произносятся в замедленном темпе. В некоторых случаях приходится делать паузы между заданиями или предупреждать больного о переходе к другим видам работы.

Позже для проверки понимания больным обращенной к нему устной речи используется уже его речевая реакция, слова «да», «нет» и др.

Итак, кроме инструкций, которые уже перечислtys при описании предыдущей методики, больным предлагаются задания:

Откройте книгу, тумбочку, ящик, дверь; закройте ее, его, закройте дверь (если это доступно больному); поднимите руку, ложку, карандаш; выньте...; возьмите...; положите...; положите НА книгу...; выньте ИЗ книги...; найдите ручку, сахар; найдите В тумбочке книгу; найдите В книге картинку; спрячьте В тумбочку книгу; положите В тумбочку...; положите НА тумбочку...; положите ПОД книгу; поправьте ошибку; поправьте ошибку карандашом; возьмите У соседа...; возьмите СО стола...; расскажите О...; повторите; повторите еще раз; напишите... ; наденьте... ; встаньте; ложитесь НА спину, НА бок; подойдите К...; попросите; возьмите книгу и положите ее НА...; встаньте и откройте...; покажите картинку, на которой нарисовано: мальчик плывет, мальчик бежит, мальчик учит уроки и т. п.; покажите картинку, на которой нарисована женщина, которая режет хлеб (колбасу и т. п.); женщина, которая читает книгу (газету, письмо и т. п.); дайте мне картинку, на которой изображен бегающий мальчик, плывущий мальчик и т. п.; возьмите стакан, а затем поставьте его на окно; возьмите стакан, отпейте из него воды, а затем поставьте на тумбочку и т. п.

По мере восстановления понимания больным побудительных заданий и известного растормаживания его экспрессивной речи следует переходить к стимулированию понимания вопросов, иногда с опорой на картинку. С помощью вопросительной формы речи стимулируем, нужно побуждать больного к устному высказыванию и уточняем понимание им услышанной речи.

Больным предлагаются следующие вопросы: Вас зовут...? вы живете в...? вы жили в...? вы ездили в (на)...? знакомы ли вы с... ? знаете ли вы... ? слышали ли вы... ? любите ли вы... ? читали ли вы  ? смотрели ли вы... ? помните ли вы... ? бывает ли летом гололед? бывает ли зимой засуха? когда бывает гололед? когда бывает засуха? есть ли у вас пальто? когда надевают пальто? зачем его надевают? какие бывают пальто? где их шьют? и т. п.

Иногда предлоги выступают в качестве самостоятельных уточняющих, побудительных или вопросительных предложений (На!, На?, В!, В?, К!, К? и т. д.). С помощью вопросительной или различных побудительных интонаций уточняются и исправляются все допущенные больным ошибки.

Эти упражнения, включающие употребление существительных с предлогами и без предлогов в различных косвенных падежах, произносимых как логопедом, так, позже, и больным, являются частью логопедических занятий в течение довольно продолжительного времени (1,5-2 месяца).

Стимулирование понимания речи на слух не только приучает больного к выполнению словесных инструкций, но и содействует более общему развитию восприятия речи. Так, логопед рассказывает больному о событиях дня, проводит «беседы» по эмоционально значимым картинкам, больные приучаются понимать различные грамматические конструкты предложений. «Беседы» на темы дня, которые проводит логопед с больными и в которых речь больного еще очень односложна, бедна, должны носить эмоциональный, заинтересовывающий больного характер, создающий ему бодрое настроение. Речь логопеда в процессе таких бесед должна быть четкой, не шаблонной, структурно несложной, но разнообразной, закладывающей понимание больным различных грамматических конструкций.

Таким образом, при использовании побудительной речи происходит как бы скрещивание двух основных методов восстановительного обучения - стимулирующего и предупреждающего.

Стимулирование понимания речи на слух у больных с сенсорной афазией.

Больные с сенсорной афазией на раннем этапе после инсульта, как правило, крайне возбуждены, не осознают своего болезненного состояния, тяжело реагируют на трудности контакта с окружающими, не соблюдают режима клиники (встают, пытаются ходить, отказываются принимать лекарства и т. д.). Поэтому установление контакта с ними является первоочередной задачей.

Содержание методики. Процессу налаживания контакта, подведению больного к мысли о необходимости занятий с логопедом содействуют неречевые виды работы. На первых занятиях больному предлагают для срисовывания и списывания очень простые, схематичные рисунки и подписи к ним. В этих же целях используют складывание разрезных картинок. Инструкции к действию даются с помощью мимики и жестов, иногда приглашаются для наглядного объяснения лечащий врач или какой-либо другой «ассистент», который выполняет задание логопеда.

Как правило, больные с сенсорной афазией решительно берутся за выполнение такого «простого» задания, как списывание или срисовывание. При этом часто выявляется дефектность их копирования, которую больные не сразу замечают. Если больной сам не видит своих ошибок, ему на них указывают. При повторных попытках копирования, при попытках исправления больные, как правило, допускают новые ошибки.

По мере установления контакта в процессе занятия включаются устные инструкции, различные виды побудительной речи. Так, в процессе неречевых форм деятельности (срисовывание, списывание и другие виды копирования), когда больной подводится к пониманию самого факта речевого расстройства, логопед приучает его слушать и понимать интонацию речи.

С 5-6-го занятия вся подражательная работа больного сенсорной афазией, которая организуется путем мимики и жестов, сопровождается краткими интонационно-насыщенными репликами логопеда («Да!», «Нет!», «Нет-нет!», «Правильно!», «Хорошо!», «Еще раз!», «Здесь ошибка!», «Дайте!», «Покажите!» и т. д.). Постепенно словарный состав побудительных инструкций логопеда расширяется от одного до двух, а затем и трех слов.

Когда больной «свяжет» интонацию фразы «Дайте!» с жестом, в устную инструкцию вводится второе слово: дайте картинку; дайте ручку; дайте книгу. Это восприятие уже более сложной фразы, где логическое ударение перенесено с уже знакомого на новое слово. Фразы «дайте карандаш», «дайте ручку» логопед на первых занятиях обязательно сопровождает указательным жестом. Таким образом, усложняются инструкции, предъявляемые больному на слух. Больной приучается воспринимать двусловную фразу.

Если в побудительных заданиях больным с моторной афазией логическое ударение выделяет глаголы, предлоги, наречия, то при использовании побудительной речи у больных с сенсорной афазией логическое фразовое ударение в речи логопеда падает на существительные, что соответствует задачам предупреждения аграмматизма, характерного для этой группы больных.

Это использование побудительной речи на самом раннем этапе подводит больного к более сложным видам работы, приучает его к слушанию речи и вычленению слова из речевого потока. В дальнейшем работа с больными сенсорной афазией проводится уже на другом уровне, в процессе восприятия нефонематических признаков слова (длина, ударение и т. п.), с постепенным подведением его к фонематическому восприятию речи.

Однако это уже более поздний этап работы, требующий осознанного участия больного в восстановительном процессе.

Для выработки у больного с сенсорной афазией смысло-различительного, фонематического слуха, т. е. восстановления правильного звукового анализа слова и получения константных и обобщенных звуковых групп, целесообразно применять методику Бейн (1964).

В целом, вследствие кажущейся близости методик стимулирования понимания речи на слух при различных формах афазии остановимся еще раз на вопросе дифференцированного использования лексического материала и побудительной интонации в целях стимулирования понимания речи у больных с афазией.

В работе с этими больными надо иметь в виду принципиальное различие в нарушении внутренней речи при сенсорной и моторной афазии.

В норме для внутренней речи характерен предикативный, глагольный строй (Л. С. Выготский, 1956, 1960). У больных с моторной афазией грубо нарушается внутренняя речь, поэтому в их устной речи часто наблюдается так называемый аграмматизм типа «телеграфного стиля». В связи с этим в работе с этими больными делается акцент на восстановлении глагольной стороны речи и в целях предупреждения свойственного их речи аграмматизма логическое ударение переносится на глаголы. Иначе говоря, здесь избегается называние предметов.

При сенсорной афазии, как показали исследования Э. С. Бейн (1948, 1954, 1957), внутренняя речь относительно сохранна, синтаксис устной речи этих больных весьма отличен от номинативного, вещественного строя речи при моторной афазии. В речи больных отмечается большое число глаголов, служебных слов, местоимений, и наряду с этим - сравнительно бедный номинативный, предметный словарный состав.

Применение побудительной речи на первом этапе работы с больными сенсорной афазией приучает их слушать речь, вычленять части предложения, главным образом дополнения, подводит их к этапу осознанного овладения фонематическим слухом. Такое специальное внимание логопеда к словам-существительным должно содействовать предупреждению аграмматизма, свойственного больным с сенсорной афазией.

Итак, дифференцированное использование побудительной формы речи в восстановительной работе при моторной, сенсорной и тотальной афазии достигается с помощью направленного применения логического ударения, различных интонаций, а также мимики и пантомимики.

В связи с тем, что восприятие речи основывается на анализе и синтезе элементов звукового потока, который осуществляется совместной работой слухового и кинестетического анализатора (Л. С. Выготский, 1956; А. Р Лурия, 1962), можно думать, что стимулирование слухового восприятия речи имеет значение и для растормаживания речи больных.