Стимулирование устной речи у больных с моторной афазией (по методике М.К. Шохор-Троцкой)
Рекомендуемое некоторыми авторами использование построения фразы по схеме: подлежащее + сказуемое + дополнение - невозможно на раннем этапе, так как этот прием работы требует осознанного, активного участия больного в восстановительном процессе.
Следует присоединиться к точке зрения Р. М. Боскис и др. (1955) о том, что всякая попытка положить в основу формирования речи лишь формальные грамматические правила обречена на провал. Это положение, высказанное по отношению к глухонемым и тугоухим детям, не теряет своего значения и в случаях, касающихся больных с афазией, особенно на раннем этапе восстановления после инсульта.
Методика стимулирования устного высказывания, рекомендованная для больных с грубой моторной афазией (корковой, эфферентной) на раннем этапе восстановления речи, основывается не на формальном изучении различных грамматических категорий, а на стимуляции восстановления так называемого чувства языка - терминов, принятых в лингвистике и психологии.
Содержание методики. Методика представляет определенную систему речевых заданий побудительного характера для вызова и активного употребления слов, необходимых для элементарного общения.
В результате растормаживания устной речи с помощью пения и автоматизированных речевых рядов достигается возможность довольно четкого сопряженного и отраженного повторения этих рядов. Как только больной включается в относительно свободное их произнесение, начинается подготовка нового вида работы: стимулирования устного высказывания.
По наблюдениям М.К. Шохор-Троцкой (1972), целесообразно начинать переход от растормаживания экспрессивной стороны речи к стимулированию устного высказывания не с коротких фраз или отдельных слов, а с фраз, состоящих из 3-5 слов, а иногда и целых рассказов к сериям сюжетных картинок. Такой переход от пения и чтения стихотворений к сопряженному, а затем отраженному повторению и чтению подписей к сюжетным картинкам позволяет заложить предпосылки к сложному фразовому общению больного в будущем.
На первых занятиях используется главным образом сопряженно-отраженный вид речи. Затем больной приучается пользоваться для ответа словами, входящими в вопрос логопеда, и подводится к овладению построением простой фразы по сюжетным картинкам.
Методика стимулирования элементарного устного высказывания на первом этапе работы заключается и в том, что в процессе специально организованной беседы у больного вызываются отдельные слова: «да», «нет», «вот», «тут», там», «хочу», «дай», «хорошо», «плохо», «сегодня», «вчера», «хочу спать», «есть», «пить», «здравствуйте», «до свидания» и т. д. На первых порах, пока у больных не образуется установка к общению, к ответу и не восстановится звуковая структура этих слов, они произносятся сопряженно или отраженно с логопедом.
Для закрепления слов-слогов: «да», «нет», «вот», «тут», «там» больному задаются не только адекватные этим словам вопросы, но и «провокационные». Например, логопед показывает ему картинку «дом» и спрашивает: «Это книга?», на что больной, понимая нелепость вопроса, на эмоциональном фоне удивления или досады отвечает: «Нет». Так же прорабатываются слова «тут», «там», «вот» и др.
Для вызова слов «да» и «нет» больному задаются вопросы: ваша фамилия... ? вас зовут... ? вы жили в... ? вы знакомы с... ? вы ели? вы спали? вы были в... ?
Для вызова слов «хорошо», «сейчас», «сегодня», «плохо», «вчера», «завтра», «потом» задаются вопросы: как вы спали? как вы себя чувствуете? какая сегодня погода? когда к вам придет врач? когда приедут родственники? когда они (родственники) были? когда вы будете делать уроки? когда вы их делали? и т. п. Подобными вопросами больные побуждаются, стимулируются к ответной речевой реакции.
Как правило, первые спонтанно употребленные больным слова взяты им из уже введенного логопедом пассивного словаря. Интересно, что первыми словами больного являются, как правило, глаголы в повелительном наклонении, которыми больной в свою очередь побуждает логопеда к тому или иному действию. Например, первыми спонтанными словами многих наших больных были глаголы: идите, сидите, садитесь, дайте, скажите, повторите, не подсказывайте, подождите; наречия: сейчас, хорошо, плохо. Следует подчеркнуть, что на раннем этапе в звуковом отношении эти слова являются скорее лишь контурами будущих слов, например, слово «садитесь» звучит у больного как «садите», слово «хорошо» - как «хоошо».
Как только у больного начинают появляться спонтанные слова, следует переходить к более широкому стимулированию устного высказывания - к самостоятельному высказыванию по сюжетной картинке. Различными наводящими вопросами стимулируется неосознанное употребление больным глаголов сначала в настоящем, затем в прошедшем и будущем временах. Например: что делает мальчик? чем он (она, они) занимается? что он собирается делать? что он делал перед этим? разве он читает? может быть, он рисует?
В процессе занятий с помощью подобных вопросов выясняется, что делал больной в течение дня. Одновременно с глаголами по ходу беседы по картинкам или на темы дня больной овладевает местоимениями «я», «он», «мы», «вы», «они». Постепенно, по мере восстановления и закрепления двучленного предложения (без опоры на схему), оно расширяется до 3-4 слов, вводится существительное-дополнение. Использование больным существительного в косвенных падежах также стимулируется различными вопросами, сначала простыми: куда идет мальчик? чем он копает землю? что он читает? где они купаются? где вы живете? куда вы ходили после завтрака? откуда я взяла карандаш? и т. д. Затем больному для развития развернутого высказывания задаются более сложные вопросы, например: зачем он идет в школу? зачем вы пришли в кабинет? почему мальчик спешит? как вы думаете, о чем они беседуют? и т. п.
Во время таких занятий больной не всегда удачно выражает свою мысль. Направляя высказывание больного, нельзя ограничивать его рамками какого-то трафаретного двух- или трехсложного предложения. С точки зрения развития свободного высказывания важны «поиски» больным отдельных слов и фразеологических отрывков. На первых порах это могут быть грамматически неправильные и даже парафазные фразы. Однако эти самостоятельные «путешествия» больного в «мир слов» чрезвычайно ценны и являются залогом восстановления развернутой речи, восстановления «чувства языка».
Такие высказывания больного следует всячески поощрять, они имеют большое эмоциональное значение, внушают ему уверенность в успешности восстановления речи.
Привлечение внимания больного к допущенным им ошибкам построения и согласования, к парафазическим заменам в этом периоде работы еще преждевременно. Это является задачей последующих этапов восстановительного обучения.
В процессе работы с больным по возможности необходимо использовать все богатство родного языка, не ограничиваться каким-нибудь одним трафаретным вопросом (что он делает? что она делает? что они делают?), а максимально варьировать вопросы, стимулирующие устное высказывание больного.
Одним из видов стимулирования устного высказывания является развитие активного, инициативного общения с окружающими больного людьми. Известно, что больные, овладевшие в известной мере активной речью, долгое время остаются безынициативными, сами редко вступают в беседу. Для преодоления их речевой пассивности целесообразно использовать такой вид занятий, на котором инициатором беседы ведущим является сам больной. Конкретно это выражается в том, что больной побуждает логопеда к различным действиям (например: откройте стол! постучите карандашом в стенку! откройте окно! и т. п.) или задает логопеду различные вопросы по сюжетным картинкам, открыткам, по содержанию каких-либо литературных произведений, биографиям писателей и других известных людей. Больной приучается «направлять» и «управлять» чужими действиями с помощью речи и вновь обретенной интонации волевых побуждений. Логопед, побуждаемый больным к различным действиям, «допускает ошибки», и больной пытается поправить логопеда, если он дает неадекватные ответы.
Для облегчения этой задачи и систематичности овладения больными различными видами побудительной и вопросительной речи им предлагается пользоваться списком вопросительных слов, введением обращения в побудительные или вопросительные предложения (имя и отчество собеседника). Больному дают вопросительные слова: «когда», «сколько», «где», «чем», «зачем» и т. д. Он должен расспросить логопеда, обращаясь к нему по имени и отчеству, о событиях дня, о содержании газет, жизни и творчестве А. С. Пушкина, Л. Н. Толстого, событиях романа «Война и мир» и т. п.
Введение в речь больного обращения со свойственной ему совершенно особой интонацией имеет решающее значение в стимулировании, активизации спонтанной речи больных. Больные начинают чувствовать себя в процессе беседы «ведущими», у них появляется уверенность в своих речевых возможностях. В шутливой форме они вступают в «дискуссии» с логопедом, с окружающими их людьми. Так осуществляется задача максимального овладения больным речью для общения.
В заключение надо сказать, что стимулирование устного высказывания тесно связано с методиками стимулирования понимания речи на слух у больных с моторной афазией и предупреждения аграмматизма типа «телеграфного стиля».