Социально-стрессовые расстройства у сотрудников ЧОА - бывших участников боевых действий

Изучение влияния социальных изменений на психическое здоровье в критические периоды развития общества на протяжении всего XX столетия поставило целый ряд новых психопатологических, психологических и организационных проблем, решение которых в значительной мере определяло как «точки роста» психологии, клинической психологии, психиатрии, психотерапии так и их авторитет не только в медицине, но и в обществе в целом. Критические периоды, влияющие на психическое здоровье населения, в каждом столетии в разных регионах имеют свои особенности, определяемые экономическими, этническими, историко-культурными и другими факторами. Особое место при этом занимает рассмотрение воздействия на большие группы населения макросоциальных стрессовых ситуаций, связанных с переустройством общества.

Анализируя изменения психического состояния населения Германии после ее поражения в Первой мировой войне и сопоставляя их с психическими явлениями в неспокойные времена после эпидемии чумы в XIV веке, во время Великой французской революции, а также после Революции 1917 г. в России, в частности, писал известный немецкий психиатр Карл Ясперс. Он пришел к заключению, что наблюдаемые во все эти периоды глубокие эмоциональные потрясения касаются популяции в целом. Они «воздействуют на людей совершенно иначе, чем потрясения сугубо личного свойства». В первую очередь происходит девальвация ценности человеческой жизни. Это выражается в равнодушии к смерти, снижении чувства опасности в угрожающих ситуациях, готовности жертвовать жизнью «без всяких идеалов». Наряду с этим отмечаются «неуемная жажда наслаждений и моральная неразборчивость».

В частности, русский психиатр Ф.Е. Рыбаков в докладе, сделанном на заседании Московского общества невропатологов и психиатров, отметил причинную связь между политическими событиями того времени (Революция 1905-17 гг.) и психическими расстройствами. Он обратил внимание на то, что погромы, забастовки, принудительное участие в стачках вызывают, особенно у лиц, «пассивно участвующих в политическом движении», тревогу, страх, «подавленность в действиях» и другие расстройства. В дальнейшем у этих людей наблюдается изменение характера.

Другими примерами непосредственного влияния социальных факторов на психическое здоровье больших групп населения могут являться: описанная в США в 20-х годах XX века в период Великой депрессии неврастения («американский невроз»); приобретенная психопатия, концепция которой разработана П.Б. Ганнушкиным в послереволюционный период в России; посттравматическое стрессовое расстройство, понятие о котором вошло в практику при оценке психического состояния ветеранов вьетнамской войны и последующих локальных военных конфликтов; синдром хронической усталости; «боевая психическая стрессовая травма», активно изучаемая в последнее время военными психиатрами.

В 1991 г. на основе анализа состояния психического здоровья населения России и бывших республик Советского Союза была выдвинута концепция о существовании особой группы так называемых социально-стрессовых расстройств (ССР), определяемых складывающейся психогенно актуальной для большого числа людей социально-экономической и политической ситуацией (Александровский Ю.А., 1991-2005). В последующем опыт работы по оказанию помощи лицам с состоянием психической дезадаптации, возникшей в условиях социальных изменений в постсоциалистическом обществе, и больным с невротическими и психосоматическими расстройствами позволил дать более подробную характеристику ССР.

Постсоциалистический период привел к изменению общественного сознания, к смене жизненных ориентиров десятков миллионов людей, все большей обособленности частной жизни от государства. Развивающиеся вследствие этого массовые проявления состояний психоэмоционального перенапряжения и психической дезадаптации по существу являются следствием коллективной травмы, естественной экспериментальной моделью социально формируемых стрессовых расстройств. ССР обусловлено индивидуальным нарушением психического здоровья, но оно всегда в силу специфики причин возникновения, выходящих за рамки микросредовых факторов, отражает состояние общественного психического здоровья.

При этом социально-медицинские исследования (Гурвич И.Н., 1997; Гундаров И.А., 2001) показывают, что на снижение качества жизни человека и развитие ССР материальные затруднения и бедность оказывают меньшее влияние по сравнению с духовным неблагополучием. И.А. Гундаров предлагает под духовным неблагополучием понимать «навязывание чуждых жизненных ценностей, ломку стереотипов, смену представлений о добре и зле». Все это, по мнению автора, обладает значительным стрессогенным действием, которое привело к повышенной заболеваемости, болезненности и смертности от сердечно-сосудистой патологии русскоязычных республиках бывшего СССР - России, Украины, Белорусии, Армении. В тоже время в азиатских республиках бывшего СССР указанная патология была выраженна достоверно меньше, что связывается, в том числе, и с религиозно-философским укладом жизни. В одном случае члены семей, родов разобщены и не могут помочь друг другу, а в другом случае - сила родственных связей и взаимопомощи высока.

ССР отмечаются у большого числа жителей при изменении укоренившегося массового сознания, образа жизни, привычных стереотипов поведения. Жизненная катастрофа в этих случаях растягивается во времени, необходимом для осознания происходящего, что, в частности, отличает такие расстройства от посттравматического стрессового расстройства (которое в последнее время начало очень расширительно толковаться специалистами) и некоторых других вариантов невротических и соматоформных расстройств, выделяемых в международных классификациях болезней. ССР в ряде случаев могут иметь самостоятельное диагностическое значение, хотя в большинстве наблюдений они являются начальными предневротическими проявлениями и служат базой для развития собственно невротических и психосоматических расстройств. Именно с формированием ССР можно связать наблюдаемый в последние годы в России и в других постсоциалистических странах значительный рост непсихотических психопатологических проявлений. По данным специально проведенных расчетов (Чуркин А.А. и соавт.), основанных на показателях официальной отчетности, число лиц с психическими расстройствами, возникшими вследствие стрессовых воздействий, в России достигает 10 млн человек. Однако выборочные исследования свидетельствуют о том, что они наблюдаются у 250 300 человек на 1000 населения, т.е. у 25-30% жителей страны (Положий Б.С., 1998). Со стрессовыми влияниями можно связать и значительный рост в последние годы частоты самоубийств. Если 10 лет назад (1991) в России отмечен 31 случай самоубийств на 100 000 населения, то к 2001 г. этот показатель превысил 45 случаев, а в отдельных регионах и группах населения с особым социальным неблагополучием достиг 90 случаев и более.

К основным социальным причинам возникновения ССР во многих бывших республиках СССР можно отнести следующие. Во-первых, последствия длительного господства тоталитарного режима, воспитавшего несколько поколений людей на псевдодемократических принципах, лишенных общепринятой в экономически развитых странах в XX столетии духовной, средовой, экологической основы организации жизни, во-вторых, развившийся экономический и политический хаос, безработицу, обострение межнациональных конфликтов, спровоцировавших локальные гражданские, войны и появление миллионов беженцев, значительное расслоение общества по материальному признаку, рост гражданского неповиновения и преступности.

Указанные причины, а главное, их затянувшийся характер привели к распаду привычных социальных связей, множеству мелких внутриличностных и межличностных конфликтов. В основе этого лежат не столько социально-нравственные, сколько общие социально-экономические и политические проблемы. Переживания личного опыта в этих случаях становятся значимым социальным фактором.

Утрата характерного для россиян чувства общности и коллективизма, массовые, индивидуальные конфликты создали огромный и трудноклассифицируемый конгломерат социально-психологической напряженности, на фоне которого у многих людей развиваются психологические (доклинические) и клинически оформившиеся варианты ССР.

В период разрушения старой социальной системы с ее догмами происходит как бы свержение «ego-идеалов». При этом официально разрушаются, отменяются старые общественные ценности и ориентиры, а новые отстают в своем формировании. Это отставание является естественной основой психологической неуверенности многих людей, мешающей быстрому преобразованию общества. Для подавляющего большинства населения возникают и становятся крайне актуальными не только социальные, но и личностные проблемы. Опорой в этот сложный переходный период, вероятно, могут стать индивидуальные «ego-идеалы». А.С. Аведисова (1996) в специальном исследовании показала, что при этом важна не столько социально-экономическая ситуация в целом, но и ее составляющие лично значимые социально-политические и экономические факторы, такие, например, как страх за будущее детей, опасность призыва в армию и направления в зону военных действий. Опыт свидетельствует, что у многих людей с ССР вырабатываются определенные механизмы, защищающие от болезненного осознания крушений «ego-идеалов». Специалистами Центра пограничной психиатрии выявлены три основных защитных механизма. У одной категории пациентов с ССР (как правило, старше 35 лет) наблюдается идеализация прошлой жизни с ее системой отношений. Это предопределяет уход отрешения проблем сегодняшнего дня. В другой группе обследованных обнаружено отрицание каких-либо жизненных ценностей и ориентиров. Их можно охарактеризовать как живущих одним днем, они «пассивно дрейфуют» по жизни, не имея никаких целей и планов. Третий наблюдаемый защитный механизм смещение, он выражается в замене реальных проблем социально-психологического плана чрезмерной заботой о своем здоровье (уход в болезнь), повышенным интересом к магическому объяснению происходящих событий (вера в астрологию, гадание, ясновидение, экстрасенсорику и т.п.).

При других социально-стрессовых катаклизмах у жителей разных стран и регионов, естественно, возможны свои специфические психогенные факторы, приводящие к ССР, отличные от тех воздействий, которые характерны для постсоциалистической России. Однако во всех случаях общая характеристика ССР будет определяться вторжением проявлений социальной ломки в жизнь огромной массы людей. При этом в различных регионах России, так же как и в зарубежных странах, особенности ССР зависят не только от конкретных причин стрессовых реакций, актуальных для больших групп населения, но и от субкультурального своеобразия, определяющего типологию наработанных веками образцов поведения и привычек.

Критерии диагностики ССР, их основные варианты, причины возникновения, клинические проявления и дифференциально-диагностические признаки в обобщенном виде представлены ниже Ю.А. Александровским (2000).

Критерии диагностики ССР:

А. Условия (причины) и особенности субъективных переживаний: коренное изменение общественных отношений, выходящее за рамки обычного опыта:

- смена системы культуральных, идеологических, моральных, религиозных представлений, норм и ценностей, сохранявшихся неизменными на протяжении жизни прежних поколений;

- изменение социальных связей и жизненных планов;

- нестабильность и неопределенность жизненного положения.

Б. Особенности поведения:

- заострение личностно-типологических черт характера;

- развитие гиперстении (вплоть до саморазрушающих поступков), панических реакций, депрессивных, истерических и других нарушений;

- утрата «пластичности общения» и способности приспосабливаться к происходящему с сохранением перспектив в целенаправленных действиях;

- появление цинизма, склонности к антисоциальным действиям. Вне зависимости от характера невротических проявлений, личностных и соматических расстройств, оцениваемых в рамках предболезненных состояний или входящих в структуру клинически сформировавшегося пограничного состояния. У многих людей с ССР появляются безразличие к еще недавно волновавшим ситуациям, пессимизм, цинизм, сужается круг социальных контактов, приобретающих мимолетный характер. Нередко среди окружающего выискиваются действительные или «додумывающиеся» примеры социальной несправедливости и недоброжелательности, что вызывает соответствующую реакцию. Во многих случаях при этом наблюдаются реакции социального протеста и совершаются правонарушения, которые, как правило, не анализируются с позиции судебно-психиатрической экспертизы из-за отсутствия юридической основы постановки диагноза ССР (в этих случаях, вероятно, правомерно говорить о внеэкспертной криминальной психиатрии). Изменившиеся условия жизни крайне затрудняют трудовые взаимоотношения людей и адекватное использование ими своих знаний. Развиваются чувство неудовлетворенности, опустошения, постоянной усталости, тягостное ощущение того, что «происходит что-то неладное». При этом трудно осознается нарастающее ухудшение своего здоровья, вследствие чего активные обращения к врачам редки.

Основные причины возникновения и декомпенсации ССР.

Макросоциальные общегрупповые психогении (социогении), изменяющие стереотип жизнедеятельности большого контингента населения и опосредованно формирующие индивидуально значимые микросоциальные духовные, семейные, профессиональные и другие психотравмирующие факторы.

Социально-стрессовые обстоятельства, носящие хронический, растянутый во времени характер, их динамика непосредственно определяет компенсацию и декомпенсацию невротических нарушений.

Ухудшение соматического здоровья.

Усиление невротических и патохарактерологических нарушений под влиянием биогенного воздействия экологических вредностей и соответствующая декомпенсация болезненных состояний.

Основные клинические проявления ССР.

Все психические нарушения при ССР не являются специфическими, они обусловлены общими механизмами развития состояния психической дезадаптации и преобладанием (особенно в первый период развития болезненных нарушений) простых (малых) синдромов невротического уровня. К числу наиболее часто наблюдаемых нарушений относятся:

- вегетативные дисфункции;

- нарушения ночного сна;

- астенические расстройства;

- истерические расстройства;

- панические расстройства;

- психосоматические расстройства.

Основные варианты ССР.

1. Непатологические (психофизиологические) предболезненные реакции.

К их основным проявлениям относятся:

- эмоциональная напряженность;

- декомпенсация личностных акцентуаций;

- вегетативные дисфункции;

- гипостения;

- гиперстения;

- инсомния.

Указанные проявления носят преходящий характер, непосредственно связаны с реакцией на социально-стрессовые обстоятельства.

2. Психогенные адаптивные реакции, в том числе невротические расстройства с преобладанием:

- неврастении;

- депрессии;

- истерии;

- вегетососудистых дисфункций;

- других расстройств.

Клиническое выражение психогенной реакции возникает под влиянием индивидуально значимого конкретного обстоятельства, но готовность к ней определяется влиянием на человека осознанного или неосознанного социально изменившегося фона.

3. Невротические состояния (неврозы) с преобладанием:

- депрессий;

- тревожно-фобических расстройств; астении;

- сенестоипохондрии; других расстройств.

Хронизация невротических расстройств при неразрешении вызвавших их социально обусловленных причин ведет:

- к невротическому (патохарактерологическому) развитию личности;

- психосоматическим расстройствам;

- алкоголизму, токсикоманиям, наркоманиям;

- реакциям социального протеста с противоправными действиями.

4. Острые аффективно-шоковые реакции, протекающие:

- с двигательным возбуждением;

- моторной заторможенностью; бредом;

- псевдодеменцией; другими расстройствами.

В рамках ССР острые реакции на стресс наблюдаются редко. Динамика ССР в условиях продолжающихся социогенных личностно значимых психотравмирующих факторов.

Непатологические (психофизиологические) реакции длятся несколько дней. Их редукция во многом связана с исчезновением конкретной причины, вызвавшей состояние дезадаптации, и появлением возможности выхода из сложившейся ситуации.

Психогенные адаптивные реакции длятся до 6 мес.

Невротические и соматоформные расстройства существуют длительное время. При этом во многих случаях теряется непосредственная связь с имевшей место индивидуально. значимой первопричиной возникновения ССР.

Невротическое (патохарактерологическое) развитие личности формируется при наличии стабильных невротических расстройств через 3 5 лет.

Т.Б. Дмитриева и Б.С. Положий (2002), ретроспективно оценивая социальную ситуацию в России на протяжении последних 10 лет и сопоставляя с ней показатели психического здоровья, выделяют три периода. Первый период (1991-1995) характеризовался наиболее значительными изменениями социально-политической и экономической системы в стране, второй период (1996-1999) определялся сложными процессами становления новых общественных и экономических отношений, третий период (начался в 2000 г.) отражает начало социальной стабилизации во всех основных сферах жизни общества. По данным авторов, в первом периоде имелся наиболее значительный рост непсихотических, социально обусловленных психических нарушений. Их основой являлся стресс социальных изменений. Во втором периоде ведущее патогенное значение приобрел хронический стресс, способствовавший дальнейшей неблагоприятной динамике психического здоровья больших групп населения. В третьем периоде, по предположениям авторов, снижение остроты социального неблагополучия и определенная адаптация к складывающейся жизненной ситуации предположительно начинают способствовать улучшению показателей психического здоровья.

Однако Т. Б. Дмитриевой и Б. С. Положим достаточно четко отмечены тенденции динамики показателей психического здоровья в период социально-экономического кризиса. И это является важным подтверждением того, что сопровождающие его социально-стрессовые расстройства имеют определенную трансформацию. Она свидетельствует о том, что по мере развития ситуации, даже при длительном сохранении ее остроты, у многих людей отмечается определенное приспособление к изменившимся условиям жизни. Это приостанавливает рост социально обусловленных психических расстройств. Такого рода гипотеза вполне вероятна, однако требует соответствующей проверки.

Динамика ССР в известной степени напоминает развитие всех стадий адаптационно-защитных реакций организма, вызванных воздействием не только физической, но и психической травмы. В классической формулировке Г. Селье, как известно, подчеркивается, что стрессовое состояние проявляется специфическим синдромом, который отражает «неспецифически вызванные изменения в биологической системе». В соответствии с этим при ССР, как и при большинстве психогенных расстройств, можно говорить о специфике неврозогенеза и соответствующих психических нарушений только в том смысле, что они проявляются неспецифическими симптомами и синдромами невротического уровня. При этом наблюдаются три последовательно включающихся этапа. Во-первых, этап длительно протекающей реакции тревоги, продолжающей противошоковую попытку приспособиться к изменившимся макросоциальным (социогенным) условиям. Во-вторых, этап относительного приспособления к жизни в изменившихся условиях (этап резистентности). В-третьих, этап истощения, сменяющий в условиях продолжающейся психогении состояние «напряженного резистентного покоя». Первый этап формирует у многих людей активное противостояние изменившимся условиями жизни, второй (при невозможности адаптироваться к новым условиям) вызывает прежде всего астеноапатическое безразличие, а третий является базой формирования многих форм и вариантов невротических и со-матоформных расстройств.

Выделение ССР могут дополнить и в значительной мере обобщить описанные во второй половине XX века синдромы и состояния, обусловленные психогенными (социогенными) воздействиями. К их числу относятся боевое утомление (истощение) (Bartemeier L., 1946, и др.) синдром узников концентрационных лагерей (Franke V., 1959;Niederiand W., 1964, и др.), посттравматический невроз выживших (Leopold R., 1963, и др.), синдром изнасилованных (Burges А., 1974, и др.), постэмоциональный синдром (Poiso Y., 1976, и др.), синдром эмоциональной неустойчивости (Wetrehs M., 1977, и др.), и др. Возможное выделение ССР в МКБ-10 в разделе F4 «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства» в качестве особой по происхождению и течению группы расстройств невротического уровня может способствовать разработке дифференцированных дефиниций и социально-психологических, профилактических и лечебных мероприятий. При этом, однако, остается дискуссионным вопрос о включении ССР в перечень болезней, сопровождающихся нетрудоспособностью человека и требующих его соответствующей социальной защиты (выплата пособий и др.). Вероятно, при наличии тех или иных невыраженных общеневротических проявлений при непатологических (психофизиологических) и адаптивных реакциях можно говорить только о начальных состояниях психической дезадаптации и повышенном риске развития болезненных состояний. Стабилизация психопатологических симптомов, формирование клинических вариантов невротических и психосоматических расстройств являются веским основанием для оценки состояния в качестве собственно болезненного нарушения.

Несмотря на психологическую и клиническую реальность, понятие «социальный стресс», как и определение широкого круга перечисленных выше нарушений в рамках ССР, пока еще не являются общепринятыми. В связи с этим они могут рассматриваться разными исследователями как в достаточно узком, так и в расширительном плане. Однако общим для разных подходов к оценке основных вариантов ССР (как и других психогенно обусловленных мультифакторных расстройств невротической структуры) является системный анализ структурно-функциональных нарушений индивидуальных возможностей психической адаптации (Александровский Ю.А.).

Профилактика ССР, а в случае их развития терапевтическая и реабилитационная тактика должны строиться, как и во всех других случаях разработки терапевтического плана для лечения больных с невротическими расстройствами, на комплексной основе, включающей социально-корригирующие и медико-психологические мероприятия. Это способствует снижению у лиц с ССР интенсивности тревоги и других невротических расстройств, уменьшению чувства незащищенности в условиях продолжающегося хронического стрессового воздействия, позволяет находить дополнительные возможности для формирования конструктивных форм адаптации.

АВТОР: Дубинина Н.А.