Судебно-медицинская экспертиза живых лиц
СОДЕРЖАНИЕ
1. Судебно-медицинская экспертиза несмертельных повреждений
2. Виды судебно-медицинской экспертизы живых лиц
3. Особенности служебного расследования случаев неблагоприятных исходов медицинской помощи
Каждый человек, получивший повреждения тела, может обратиться за помощью к любому врачу, который обязан не только оказать эту помощь, но и зафиксировать повреждения, тщательно их описав. Это необходимо, так как вся медицинская документация может быть затребована следствием и судом. Самому пострадавшему никакие справки или медицинское заключение не выдаются, их предоставляют только по требованию официальных лиц. По поводу телесных повреждений у потерпевших, подозреваемых или обвиняемых с целью определения степени тяжести вреда здоровью, судебно-медицинская экспертиза проводится в 90% случаев.
Телесное повреждение - это причинение вреда здоровью, выразившееся в нарушении анатомической целости или физиологической функции тканей или органов под воздействием факторов внешней среды.
Судебно-медицинская экспертиза живых лиц проводится только по постановлению органов дознания, следствия или по определению суда. Освидетельствование происходит в амбулаториях судебно-медицинской экспертизы или в больницах. В исключительных случаях судебно-медицинская экспертиза может быть проведена дома у освидетельствуемого, который по медицинским показаниям не может явиться для проведения экспертизы в другое место. Для окончательного заключения судебно-медицинский эксперт, проведя обследование пострадавшего, подозреваемого, обвиняемого или свидетеля, может назначить повторную экспертизу через некоторое время, когда можно будет окончательно судить о степени утраты трудоспособности. Для углубленного обследования освидетельствуемого в динамике в особо трудных ситуациях экспертизу переносят в стационарные условия. Комиссионная судебно-медицинская экспертиза назначается в сложных и спорных случаях.
Степень причиненного вреда здоровью определяется только на основании осмотра освидетельствуемого. Лишь в исключительных случаях судебно-медицинская экспертиза пострадавшего проводится по медицинским документам, если они содержат исчерпывающие сведения о повреждении, состоянии потерпевшего в момент травмы и об исходе повреждения. По результатам любого вида экспертизы живых лиц должен быть составлен акт (заключение) судебно-медицинского освидетельствования.
Судебно-медицинская экспертиза живых лиц проводится для разрешения следующих вопросов:
– наличия телесного повреждения, его вида, характера и давности, типа оружия или орудия повреждения;
– определения степени вреда здоровью и в связи с этим степени утраты трудоспособности;
– определения состояния здоровья;
– наличия притворных и искусственных болезней;
– установления половой зрелости, а также половой неприкосновенности;
– установления производительной способности;
– установления беременности, бывших родов или аборта;
– установления изнасилования; заражения венерической болезнью; развратных действий; спорного отцовства, материнства и подмены детей; установления возраста.
1. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА НЕСМЕРТЕЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Данная экспертиза проводится в связи с получением пострадавшим, обвиняемым или подозреваемым телесных повреждений. Оцениваются имеющиеся повреждения с точки зрения их опасности для жизни пострадавшего, а также возникновения того или иного вреда здоровью и последствий этого - стойкого, длительного или кратковременного расстройства здоровья. Вред здоровью может быть тяжким, средней тяжести и легким.
Судебно-медицинский эксперт проводит оценку таких способов причинения телесных повреждений, как мучения, истязания и побои. Мучения - это действия, связанные с лишением пострадавшего пищи, питья, тепла, воздуха. Для экспертного заключения о причиненных мучениях большое значение имеют данные следствия. Истязания - действия, повлекшие за собой тяжелые страдания потерпевшего путем причинения ему особенной боли, например прижигание тела раскаленными предметами, введение в естественные отверстия посторонних предметов, колющих или режущих орудий, множественные уколы. Побои - множественные удары, которые часто не оставляют видимых следов, особенно если они были нанесены через одежду. В таких случаях эксперт должен описать жалобы потерпевшего, а установление самого факта нанесения побоев становится задачей следствия.
Вид и характер телесных повреждений устанавливают на основании их осмотра (ссадина, царапина, рана). Давность повреждения определяют по изменениям, обнаруженным при освидетельствовании. Например, краснота, припухлость, болезненность указывают на то, что повреждения могли быть причинены от нескольких десятков минут до нескольких часов тому назад. Давность кровоподтека устанавливается по изменению его цвета. Вид и характер воспаления вокруг раны, а также признаки ее заживления могут указывать на давность причинения повреждения. О давности переломов костей судят на основании развития костной мозоли. Следует подчеркнуть, что чем раньше проведено освидетельствование, тем точнее можно определить давность повреждения.
Определение типа (вида) орудия повреждения проводится на основании характерных для определенного орудия (оружия) признаков ран: форма и края раны, осаднения, размозжения, перемычки в дне раны. Ввиду того, что различные виды острых и тупых предметов, огнестрельное оружие могут причинять сходные повреждения, судебно-медицинский эксперт на вопрос об идентификации конкретного оружия (орудия) в большинстве случаев может дать лишь предположительный ответ. Однако если орудие имеет характерные особенности, которые находят отражение в ране, оно может быть идентифицировано.
Тяжкий вред здоровью в судебно-медицинской практике предусматривает две группы телесных повреждений, влекущих опасность для жизни пострадавшего.
1-я группа обусловлена самими телесными повреждениями:
– ранения, проникающие в полости тела, а также во внутренние органы, в том числе в щитовидную железу. Анатомия выделяет 4 полости тела - грудную, брюшную, полость черепа и полость спинномозгового канала. Проникающие в них ранения опасны для жизни, даже если при этом нет повреждения внутренних органов, в том числе спинного мозга. Щитовидная железа хотя и расположена на передней поверхности шеи, а не в полости тела, тем не менее является важнейшим внутренним органом;
– переломы костей черепа и ушибы головного мозга;
– переломы или вывихи шейных и грудных позвонков, так как при этом очень часто возникает тяжелая травма спинного мозга;
– переломы костей таза;
– повреждения спинного мозга;
– разрывы внутренних органов (при ударах тупыми твердыми предметами или при ударах о тупые твердые предметы);
– ранения крупных кровеносных сосудов, к которым относятся аорта, сонные артерии, подключичные, подмышечные, бедренные артерии и соответствующие вены;
– ожоги III и IV степени 30% поверхности тела.
2-я группа телесных повреждений - это опасные для жизни состояния, которые возникают в результате повреждений 1-й группы. Они включают в себя шок III и IV степени, кому, массивную кровопотерю, коллапс, острую сердечно-сосудистую недостаточность, нарушения мозгового кровообращения, острую почечную недостаточность, тяжелую дыхательную недостаточность и др.
Тяжкий вред здоровью определяется рядом признаков, не опасных для жизни потерпевшего. К ним относятся:
1. стойкая потеря зрения, под которой понимается полная слепота на оба глаза или односторонняя слепота, так как она сопровождается потерей общей трудоспособности больше чем на одну треть; стойкая потеря слуха, когда у пострадавшего развивается глухота или тяжелая тугоухость на оба уха с неспособностью слышать звук на расстоянии 3-5 см от ушной раковины; потеря речи, т.е. неизлечимая потеря способности членораздельно выражать мысли. Исходя из этого определения, потерей речи следует считать и резко выраженное заикание;
2. утрата какого-либо органа или его функции. Например, при переломе трубчатой кости может образоваться ложный сустав в области перелома и при сохранении верхней конечности она потеряет свою функцию;
3. стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть, что устанавливается лишь после окончательного исхода повреждения по официальной таблице для установления процента утраты трудоспособности. У детей степень утраты трудоспособности определяется исходя из нетрудоспособности, которая возникнет в будущем;
4. полная утрата профессиональной трудоспособности. Так, потеря музыкантом любого пальца полностью лишает его способности к выполнению профессиональных функций;
5. потеря производительной способности подразумевает как потерю способности совершения полового акта, так и потерю способности к оплодотворению, зачатию, деторождению и вскармливанию. Такие ситуации могут возникнуть при ампутации полового члена, кастрации, появившихся в результате травмы, рубцовых изменениях входа во влагалище и самого влагалища, ампутации матки в результате ее травмы при аборте, в том числе криминальном, заражении венерической болезнью, которая привела к воспалению маточных труб, что препятствует зачатию; прерывание беременности вне зависимости от ее срока, если оно не связано с индивидуальными особенностями потерпевшей, а стоит в причинной связи с полученными телесными повреждениями;
6. неизгладимое обезображивание лица - вопрос не медицинский, его решает суд. Однако судебно-медицинский эксперт в этой ситуации должен определить характер и тяжесть повреждений, а также возможность коррекции косметических дефектов лица;
7. психическое расстройство, если оно возникло в результате причиненных повреждений;
8. заболевание наркоманией или токсикоманией, которое само явилось повреждением или возникло в результате лечения повреждения.
Вред здоровью средней тяжести характеризуется отсутствием опасности для жизни потерпевшего, но длительным, более 3 нед, расстройством здоровья (например, перелом ноги, разрыв сухожилий суставов и пр.) или стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть (от 10 до 30%).
Легкий вред здоровью - кратковременное расстройство здоровья, не превышающее 3 недели, а также незначительная (до 5%) стойкая утрата общей трудоспособности.
2. ВИДЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ЖИВЫХ ЛИЦ
Экспертиза состояния здоровья
Эта экспертиза назначается тогда, когда возникает следующие вопросы:
– может ли человек, например, заключенный, по состоянию здоровья выполнять ту или иную работу;
– когда человек отказывается являться на допрос к следователю или в суд, например, в качестве свидетеля, ссылаясь на болезнь, в то время как предъявляемые им медицинские документы вызывают сомнение;
– в случае уклонения призывника от военной службы;
– при симуляции военнослужащим заболевания, препятствующего несению службы.
В зависимости от обстоятельств дела экспертиза проводится в амбулатории, больнице и на дому свидетельствуемого. Этот вид экспертизы обычно проводится комиссионно с участием врачей нескольких специальностей.
Судебно-медицинская экспертиза потерпевшего, находящегося в стационаре
Большинство пострадавших со средним или тяжким вредом здоровью, как правило, госпитализируются и длительный период находятся на стационарном лечении. В то же время своевременное и полноценное расследование каждого уголовного дела в связи с нанесением телесных повреждений немыслимо без экспертного заключения. В подобных случаях возникает необходимость в проведении экспертизы в стационаре. Следователь представляет эксперту постановление о назначении экспертизы, и судебно-медицинский эксперт является в стационар, предъявляет заведующему отделением и лечащему врачу служебное удостоверение и документ о назначении экспертизы.
Органы здравоохранения обязаны оказывать судебно-медицинским экспертам содействие при проведении экспертизы. Эксперту предоставляется возможность детально ознакомиться с историей болезни и сделать из нее необходимые выписки, он может побеседовать с лечащим врачом и уточнить некоторые вопросы, касающиеся состояния больного, прогноза и т. п. Затем эксперт, если состояние пострадавшего это позволяет, направляется в палату и беседует с потерпевшим. В ходе беседы эксперт может выяснить интересующие его обстоятельства нанесения повреждений и иные вопросы, относящиеся к предмету экспертизы. Он интересуется жалобами пострадавшего и указывает их в акте, осматривает тело и описывает имеющиеся повреждения. Эта часть работы эксперта в стационаре особенно важна, так как в истории болезни далеко не всегда отражаются и детально описываются все имеющиеся на теле повреждения.
Нередко описание повреждений в истории болезни является неполным или неточным, а иногда вообще отсутствует, и врач ограничивается диагностическими (иногда неверными) терминами («ушибленная» или «рубленая» рана). Поэтому осмотр пострадавшего и полноценное описание экспертом повреждений необходимы при проведении освидетельствования в стационаре. В неясных случаях эксперт может присутствовать при перевязке и совместно с лечащим врачом осмотреть особенности повреждения, что позволит уточнить его происхождение, механизм образования. Судебно-медицинский эксперт может обратить внимание лечащих врачей на недочеты при описании повреждений и оформлении истории болезни, что позволит избежать подобных ошибок в будущем, будет способствовать улучшению качества оказания медицинской помощи и повысит роль истории болезни как юридического документа.
В процессе освидетельствования может возникнуть необходимость в проведении каких-либо дополнительных лабораторных или клинических исследований, важных для экспертного заключения, и тогда по просьбе эксперта лечащий врач назначает или проводит такие исследования. Если клиническая картина не совсем ясна или не определился исход повреждения, то судебно-медицинский эксперт откладывает формулировку заключения. В противном случае после освидетельствования сразу оформляется акт, который печатается в двух экземплярах. Первый экземпляр, как обычно, передается под расписку или высылается по почте следователю, а второй хранится в экспертном учреждении.
Экспертиза притворных болезней
При проведении различных видов судебно-медицинской экспертизы иногда приходится сталкиваться с притворством, обманом, желанием освидетельствуемого неправильно представить состояние своего здоровья. Эксперту приходится сталкиваться с обманом в виде симуляции, аггравации, диссимуляции, а также с членовредительством и притворными болезнями.
Симуляцией называется изображение человеком симптомов болезни, которой у него нет. Так, нередко симулируют ночное недержание мочи; путем подмешивания к моче яичного белка, сахара, крови симулируют заболевания почек, иногда симулируют слепоту, глухоту. К симуляции относится и инсценировка происшествия, которого не было, - изнасилования, самоубийства, несчастного случая, нападения. Симуляция может быть умышленной и патологической, т. е. связанной с другим заболеванием, нередко психическим, иногда больной убежден, что страдает болезнью, которой у него на самом деле нет. В отличие от симуляции при аггравации болезнь у освидетельствуемого действительно имеется, но он преувеличивает болезненные симптомы. Аггравация может быть сознательной, когда симптомы имеющейся болезни преувеличиваются с корыстной целью, и патологической. Патологическая аггравация встречается у людей с особым складом характера, мнительных, а также у людей при психических отклонениях. Диссимуляция - сокрытие имеющегося заболевания, обычно с целью получения какой-либо работы, которая больному противопоказана, либо для поступления на учебу, которой препятствует имеющееся заболевание.
Симуляция по сути близка искусственным болезням, т.е. к вызванным умышленно симптомам каких-либо заболеваний, обычно с помощью лекарственных препаратов или каких-либо веществ, не вызывающих истинного расстройства здоровья. Так, например, желтуху, симптом многих заболеваний, можно вызвать приемом лекарственного препарата акрихина. Повышения артериального давления как симптома гипертонической болезни можно добиться, принимая лекарственный препарат эфедрин. Нарушение сердечно-сосудистой системы в виде повышенного сердцебиения, напряжения пульса получают путем употребления большого количества черного кофе в сочетании с интенсивным курением и физической нагрузкой.
Экспертиза членовредительства и искусственных болезней
Самоповреждением, или членовредительством, называется умышленное причинение вреда своему здоровью путем повреждения органов или тканей, а также путем вызывания искусственного заболевания. Членовредительство наблюдается в случаях уклонения от воинской службы, для получения больничного листа или страхового вознаграждения и т.д. Самоповреждение наблюдается и у психически больных. Наркоманию также можно рассматривать как самоповреждение, так как она вызывает тяжелые изменения в организме, хотя в большинстве случаев наркотики человек начинает применять сам и осознанно, представляя последствия своих действий.
Членовредительство может быть осуществлено различными орудиями и разнообразным оружием. Отличить самоповреждение от ранения или несчастного случая бывает очень сложно. Большое значение имеют осмотр одежды и сопоставление повреждений на ней и на теле. Нередко сначала вызывают повреждения тела, а потом одежды, поэтому эти повреждения не всегда совпадают. В экспертизе членовредительства важен вопрос о том, возможно ли причинение повреждения собственной рукой. В случаях самоповреждения на этот вопрос однозначно дается положительный ответ.
Искусственные заболевания- это действительные заболевания, умышленно вызванные с помощью различных средств и способов. Они близки членовредительству по сути, но отличаются от самоповреждения тем, что при них нет открытого повреждения органа или ткани и они носят характер внутренней болезни. Так, с помощью подкожного введения керосина, скипидара, инородных тел, кала, зубного налета вызывают гнойное воспаление подкожной клетчатки. При введении под кожу или в суставную сумку парафина, машинного масла, вазелина получают подобие опухоли. Путем прикладывания горячих и раскаленных предметов получают ожоги различных частей тела с последующим образованием язв. Втирание в кожу раздражающих или едких веществ получают дерматит (воспаление кожи) с образованием волдырей.
Арсенал способов создания искусственных болезней, особенно в местах заключения, постоянно растет. Распознать искусственные болезни часто чрезвычайно сложно, тем более что симуляцию, притворную или искусственную болезнь необходимо не только распознать, но и доказать. Вместе с тем всегда остается опасность принять за симулянта действительно больного человека, и только большой опыт, терпение и доброжелательность врача помогают безошибочно провести эту сложную экспертизу.
Экспертиза полового состояния
Перед судебно-медицинским экспертом ставятся вопросы установления пола, половой зрелости, производительной способности, половой неприкосновенности, беременности, бывших родов и аборта, заражения ВИЧ-инфекцией или венерической болезнью и др. Судебно-медицинскому эксперту нередко приходится работать вместе с врачами других специальностей - акушерами-гинекологами, педиатрами, психиатрами.
Установление пола бывает необходимо при гермафродитизме, т.е. одновременном наличии мужских и женских половых признаков. Гермафродитизм может быть истинным и ложным. При истинном гермафродитизме у человека есть и яички, и яичники. Ложный гермафродитизм является по существу врожденным пороком развития наружных половых органов, внешне напоминающих органы другого пола. При этом у женщин-гермафродитов имеются матка и яичники, а у мужчин - яички. После рождения такому ребенку определяют ту или иную половую принадлежность, но в дальнейшем может потребоваться определение истинного пола и в связи с этим изменение половой принадлежности и соответствующих документов. Необходимость судебно-медицинской экспертизы по установлению пола может возникать при получении паспорта, призыве на воинскую службу, при расторжении брака и исках по алиментам, а также при изменении пола трансвеститами. Экспертиза проводится и в уголовных делах в связи с развратными действиями, половыми извращениями.
При экспертизе учитываются особенности развития наружных и внутренних половых органов, выделений из них (менструальные выделения, семенная жидкость), половое влечение, психическое развитие. При необходимости может быть проведено стационарное обследование с изучением эндокринного статуса субъекта. Особые сложности возникают при экспертизе трансвеститов, так как у этих людей и внутренние, и наружные половые органы сформированы правильно, без каких-либо отклонений, но психика, психология, внутреннее духовное состояние, образ и характер мышления, восприятие окружающей действительности соответствуют противоположному полу. В этих случаях проводится комиссионная судебно-медицинская экспертиза с участием психиатра, психолога, гинеколога, уролога, эндокринолога и судебно-медицинского эксперта, а иногда судебно-психиатрическая экспертиза.
Определение половой зрелости проводится наиболее часто у женщин в связи с делами о клевете, оскорблении, о половых преступлениях, развратных действиях с малолетними, в связи с половым сношением с лицом, не достигшим брачного возраста, по поводу вступления в брак с лицом, не достигшим половой зрелости, в делах об изнасиловании. Под половой зрелостью понимают законченное формирование женского организма, когда половая жизнь, зачатие, беременность, роды и вскармливание ребенка не приводят к расстройству здоровья. Половая зрелость свидетельствует о способности к выполнению материнских функций. При проведении этой экспертизы учитывается общее развитие организма; развитие половых органов; способность к совокуплению, вынашиванию плода и родоразрешению; способность к вскармливанию ребенка и его воспитанию. Для установления каждого из этих признаков существуют определенные методики и антропометрические параметры. К проведению этой судебно-медицинской экспертизы в качестве экспертов часто привлекаются гинекологи и психологи. Тем не менее экспертное заключение может констатировать лишь явное достижение или явное недостижение половой зрелости.
Определение производительной способности. Эта экспертиза включает в себя решение по крайней мере трех вопросов - о способности к половому сношению, к оплодотворению и зачатию. У мужчин данный вид экспертизы проводится при совершении половых преступлений, прежде всего изнасилования и развратных действий, при оценке тяжести вреда здоровью при травме половых органов, а также в делах о спорном отцовстве, расторжении брака и взыскании алиментов. Экспертиза не вызывает затруднений, если в результате травмы утрачен половой член или яички. Мужчина, лишенный яичек, может сохранить способность к половому сношению, но теряет производительную способность (утрачивает способность к зачатию). Относительно несложно лабораторным путем устанавливается отсутствие производительной способности, если в сперме нет сперматозоидов (азооспермия) или они нежизнеспособны (некроспермия), что может быть врожденным или стать исходом некоторых болезней, интоксикации, лучевых поражений. Значительно сложнее решается этот вопрос при импотенции, поскольку ее очень трудно установить. При импотенции мужчина теряет способность к совокуплению, сохраняя возможность оплодотворения и зачатия. При попытке к половому сношению сперматозоиды из преддверия влагалища могут попасть во влагалище, а затем в матку. Для установления импотенции и производительной способности к экспертизе нередко привлекаются психиатры, урологи, сексопатологи.
У женщин эта экспертиза проводится в делах о присвоении ребенка, в бракоразводных делах, при определении степени вреда здоровью в случае травмы половых органов. При этом решаются те же вопросы, что и в экспертизе производительной способности у мужчин. Неспособность к совокуплению может быть связана с врожденными дефектами наружных половых органов у женщин - отсутствием влагалища или его недоразвитием, с резким изменением и деформацией влагалища в результате травмы, например термических или химических ожогов, а также вследствие вагинизма - рефлекторного резкого спазма мышц влагалища и дна таза, что делает невозможным введение полового члена во влагалище. К проведению экспертизы привлекается гинеколог, а нередко и эндокринолог.
Установление половой неприкосновенности производится в случаях обвинений в изнасиловании или покушении на изнасилование, в связи с клеветой и оскорблением девушки, при развратных действиях с малолетними, изредка при обвинении врача в нарушении девственности пациентки при гинекологическом обследовании и в некоторых других ситуациях.
Экспертиза половой неприкосновенности у лиц женского пола связана с установлением девственности, т.е. отсутствием начала половой жизни. Важнейшим и основным доказательством половой неприкосновенности является неповрежденная девственная плева - складка ткани по окружности входа во влагалище. Существует около 30 вариантов девственной плевы, различающихся формой и величиной отверстия, а также особенностями краев. При первом половом акте обычно происходит разрыв девственной плевы, что называют дефлорацией, а само лишение девственности называется растлением. Однако бывает девственная плева с широким отверстием, допускающая даже многократные половые акты без нарушения целости.
Нарушение половой неприкосновенности устанавливают по разрывам девственной плевы. Характер этих разрывов, а также особенности их заживления позволяют ориентировочно определять и время дефлорации, что является одной из основных задач экспертизы. Свежие разрывы девственной плевы сопровождаются яркими признаками. Разрывы заживают в течение 7-14 сут. В случае массивной травмы или воспаления дефлорированной плевы ее заживление затягивается до 18-20 сут. После полного заживления разрывов давность нарушения девственной плевы установить нельзя. В настоящее время стала доступной пластическая операция ушивания поврежденной девственной плевы с целью имитации девственности. При судебно-медицинской экспертизе выявление результатов такой операции не вызывает особых затруднений, но время ее проведения обычно удается установить только с помощью медицинских документов.
Судебно-медицинская экспертиза половой неприкосновенности у детей и подростков мужского пола проводится очень редко - обычно в делах о половых сношениях или развратных действиях, совершенных женщинами с мальчиками или несовершеннолетними подростками. Объективных признаков таких действий в области половых органов мальчиков нет. Иногда с помощью микроскопии удается обнаружить эпителий влагалища в содержимом препуциального мешка крайней плоти подростка, но только в том случае, если после развратных действий не проводились гигиенические процедуры.
Установление беременности, бывших родов, аборта. Поводами к проведению экспертизы служат изнасилование, развратные действия, подозрение на детоубийство, определение тяжести вреда здоровью в результате прерывания беременности, дела о спорном отцовстве и материнстве, установление незаконного прерывания беременности (аборта), его давности, способа проведения, бракоразводные дела и алиментные иски, дела о наследстве. К проведению этих видов экспертиз обычно привлекаются акушеры-гинекологи.
Особенностью подобных судебно-медицинских экспертиз часто является то, что женщины умышленно сообщают неверные сведения о ситуации, в которой возникла беременность, о сроках зачатия и родов, скрывают перенесенный аборт. Беременность ранних сроков устанавливается с помощью гормональных и биологических реакций, несколько позднее - с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) матки, а, начиная с 4-го месяца, установление беременности не представляет затруднений.
Чем раньше после родов проводится экспертиза, тем легче выявление бывших родов. Известны сроки уменьшения размеров матки, выделении из половых органов, изменения состава женского молока в зависимости от продолжительности кормления ребенка, изменения гормонального статуса. Однако после восстановления физиологического состояния половых органов и организма женщины в целом экспертиза бывших родов встречает определенные трудности, хотя она и возможна на основании ряда изменений половых путей, сохраняющихся навсегда.
Предметом судебно-медицинской экспертизы является незаконный (криминальный) аборт. Законным является лишь аборт, произведенный врачом в лечебном учреждении. В соответствии с этим прерывание беременности, выполненное врачом, но вне лечебного учреждения, или средним медицинским работником, где бы то ни было, и тем более человеком без медицинского образования, является незаконным. Беременные обращаются для производства аборта не в лечебное учреждение в связи с боязнью огласки, с поздними сроками беременности (более 12 нед), при которых в лечебных учреждениях прерывание беременности не производится. Криминальный аборт может произойти в результате общих воздействий на организм - поднятия тяжестей, вибрации, сдавления беременной матки, приема внутрь различных медикаментов и ядов (хинина, препаратов спорыньи, ртути, скипидара, гормональных препаратов), при введении в полость матки всевозможных жидкостей или инородных тел (спиц, катетеров, гусиных перьев), вследствие выскабливания полости матки.
При выявлении криминального аборта следует иметь в виду возможность самопроизвольного выкидыша из-за заболеваний женщины, Выкидыш может быть при различных интоксикациях, при тяжелых пороках сердца или страданиях почек, при гормональных нарушениях, при так называемом привычном невынашивании беременности, при патологическом состоянии эмбриона. На криминальный аборт могут указывать повреждения в области влагалища, шейки и тела матки - ссадины, разрывы, химические ожоги, остатки жидкостей или фрагменты инородных тел в родовых путях, а также осложнения криминального аборта - перфорация стенки матки, острое воспаление матки, сепсис. В диагностике бывшего аборта большую помощь оказывает микроскопическое изучение соскоба тканей из полости матки и канала шейки матки.
При проведении судебно-медицинской экспертизы бывшего аборта перед экспертом ставят вопросы о том, была ли у освидетельствуемой беременность, имел ли место аборт, если имел, то был ли он криминальным или самопроизвольным, в каком сроке беременности имел место аборт и сколько времени прошло с момента аборта, каким способом произведен аборт и причинен ли при этом вред здоровью освидетельствуемой, соответствует ли способ проведения аборта тому, что указывает освидетельствуемая.
Нередко приходится решать вопрос о связи прерывания беременности и травмы, на чем нередко настаивают освидетельствуемые. Следует отметить, что на ранних сроках беременности (до 10 нед), пока матка находится в полости таза, травма, не вызывает аборта. На более поздних сроках беременности тяжелая травма (сильный удар по животу или половым органам, резкое падение на ягодицы, сдавление живота) иногда может привести к прерыванию беременности в результате разрыва плодного пузыря и отслойки плаценты. В этих случаях эксперт может установить прямую связь аборта с травмой.
Криминальный аборт нередко заканчивается бесплодием в результате возникновения хронического воспалительного процесса в полости матки, а также смертью женщины от воздушной эмболии или сепсиса. Воздух может попасть в кровеносные сосуды при введении в полость матки мыльной пены, содержащей пузырьки воздуха. Воздух может попасть из спринцовки при введении различных жидкостей, которые отделяют плодное яйцо, и при этом происходит повреждение сосудов. Попавшие в кровоток воздушные пузырьки (эмболы) с током крови переносятся в сердце, вызывая его рефлекторную остановку. Мелкие пузырьки воздуха могут попасть в легкие, а также в головной мозг. При проведении криминального аборта в антисанитарных условиях в родовые пути могут попасть гноеродные микроорганизмы, которые через поврежденные сосуды с током крови разносятся в различные органы, вызывая образование множественных гнойников. Это осложнение носит название «сепсис», чрезвычайно опасно и в большинстве случаев приводит женщину к смерти. Судебно-медицинская экспертиза может установить как воздушную эмболию, так и сепсис и поэтому способна ответить на вопрос о связи криминального аборта со смертью пострадавшей, а если женщина останется жива, на вопрос о тяжести вреда здоровью.
Судебно-медицинская экспертиза по поводу заражения ВИЧ-инфекцией и венерическими болезнями. Эта экспертиза очень сложна, так как диагностика ВИЧ-инфекции, заканчивающегося СПИДом, возможна только на основании специальных клинических и лабораторных исследований. То же относится и к диагностике венерических болезней (сифилиса, гонореи, мягкого шанкра, венерической гранулемы). Умышленное заражение и тем, и другим является преступлением. В делах по таким преступлениям может быть назначена судебно-медицинская экспертиза. Эти болезни передаются половым путем, и заражение ими может произойти при добровольном половом акте, при изнасиловании, развратных действиях, а также при мужеложстве. ВИЧ-инфекция может быть занесена и в кровь при нарушении правил переливания и взятия крови, наркоманами, пользующимися для внутривенного введения наркотика одним шприцем, а также при других обстоятельствах, сопровождающихся возможностью перенесения ВИЧ-инфекции от больного здоровому через кровь.
Обычно после установления диагноза ВИЧ-инфекции или венерической болезни в специализированном лечебном учреждении перед судебно-медицинской экспертизой встает вопрос о том, кто из партнеров кого заразил, хотя установить это трудно, а порой невозможно. Однако если у партнеров имеются разные стадии заболевания, то источником заражения, по всей вероятности, будет тот, у кого имеется более поздняя стадия болезни. Если у партнеров наблюдается одна и та же стадия заболевания и одинаковая выраженность симптомов болезни, то установить источник заражения медицинским путем невозможно.
3. ОСОБЕННОСТИ СЛУЖЕБНОГО РАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЕВ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
При расследовании дел о профессиональных нарушениях медицинских работников следователь, помимо сложности самого дела, трудностей в юридической квалификации действий (бездействия) медперсонала, встречается и со специфическими сложностями. Поэтому предварительно проводится служебная проверка поступившего в прокуратуру сигнала. Члены ведомственных (административных) комиссий, которые выделяются для проверки обоснованности жалобы, являясь высококвалифицированными врачами каждый в своей специальности, не обладают соответствующим экспертным опытом, они не предупреждаются об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. Поэтому в силу неосведомленности в юридическом значении каждого слова своих заключений, а также в силу часто встречающегося желания не подвести коллег, врача, попавшего в трудное положение, зачастую допускают необоснованное толкование происходящего. При этом они не несут уголовной ответственности за свое заключение. Это обстоятельство должно побуждать следователей и суд тщательно изучать результаты ведомственных проверок, подвергать их анализу, зачастую прибегая к другим специалистам того же профиля. Экспертная практика показывает, что результаты служебных проверок и выводы группы судебно-медицинских экспертов достаточно часто не совпадают по существу. Причем желание «выгородить», «выручить» коллегу далеко не всегда является превалирующим.
Опыт работы с ведомственными заключениями, составленными при участии квалифицированных врачей, позволяет сделать некоторые рекомендации членам административных комиссий:
– при проведении проверок следует стремиться к предельной объективности;
– необходимо всегда помнить, что за каждой жалобой, каждым заявлением всегда стоят по меньшей мере две стороны. Одна из них наверняка не будет удовлетворена заключением членов комиссии и будет критиковать ее заключение;
– отстаивать свою точку зрения в научном споре, в судебной дискуссии с не менее подготовленными специалистами;
– текст ведомственного документа проверки должен излагаться по возможности просто, доступно, понятным языком для не медиков;
– избегать перегрузки текста специальными терминами или переводить в скобках специальные термины в их близком русском значении;
– подлинные медицинские документы должны быть изложены точно, используемые сокращения должны быть понятны и не искажать суть дела.
Исключительно важно, чтобы заключение комиссии было научно обосновано, формулировка понятна, однозначна, находилась бы в пределах компетенции не только врача, но и юриста. Не должны употребляться слова и понятия, имеющие юридический смысл: «вина», «ошибка», «неосторожное действие», «халатность», «небрежность», «несчастный случай».
Судебно-медицинская экспертиза при подозрении на профессиональное правонарушение медицинских работников имеет свои особенности. Она может быть первичной, дополнительной или повторной и проводиться группой экспертов - комиссионно или комплексно в соответствии с УПК и другими нормативными документами. Такие эксперты могут поручаться как бюро СМЭ, так и кафедрам судебной медицины медицинских вузов, факультетов повышения квалификации врачей. В Правилах производства судебно-медицинской экспертизы по материалам уголовных и гражданских дел указывается, что основанием для производства такой экспертизы является постановление следователя, прокурора или определение суда. Однако в следующих случаях постановление о назначении экспертизы вместе с материалами дела может быть возвращено без исполнения. при ненадлежащем оформлении документа о назначении экспертизы:
– при отсутствии необходимых для экспертизы подлинных медицинских и юридических документов;
– при необходимости эксгумации трупа для повторного его исследования;
– при отсутствии достоверных, научно обоснованных методик исследования, либо специалистов соответствующего профиля, либо оборудования;
– при несоответствии экспертного задания пределам специальных познаний судебно-медицинских экспертов.
Письменный мотивированный отказ от производства экспертизы вместе с материалами дела должен быть направлен не позднее 5 дней с момента их получения. В случаях невозможности ответа на все вопросы, заключение должно содержать ответы на вопросы постановления, исходя из имеющихся возможностей.
После регистрации постановление вместе с материалами дела (уголовного или гражданского), иногда медицинские документы, вещественные доказательства передаются начальнику бюро или руководителю другого учреждения, где проводится экспертиза. Последние изучают документы и устанавливают их полноценность для ответа на поставленные вопросы. Затем либо сам руководитель, либо зав.отделом сложных экспертиз, если ему передается дело, в течение не более 3 дней устанавливает необходимый объем, характер исследований, персональный состав экспертной комиссии. Если привлекаются эксперты из других учреждений, то предварительно об этом ставится в известность его руководитель. Начальник бюро СМЭ разъясняет экспертам их права и обязанности в соответствии с УПК и от имени следователя, предупреждая об ответственности за дачу заведомо ложного заключения, определяет срок проведения экспертизы, который может быть продлен при необходимости предоставления дополнительных материалов либо иного способа ее проведения. Об этом письменно извещают лицо, назначившее экспертизу.
Персональный состав экспертной группы определяет лицо, назначившее экспертизу, либо руководитель учреждения, которому поручено ее производство. Обычно это бюро СМЭ, хотя это может быть кафедра судебной медицины вуза. Комиссионный характер экспертизы определяет орган или лицо, назначившее экспертизу, либо руководитель экспертного учреждения. Комиссия экспертов согласует цели, последовательность, объем исследований исходя из поставленных перед ней вопросов. Каждый член комиссии независимо и самостоятельно проводит исследования, оценивает результаты и формулирует выводы. Один из экспертов, обычно назначаемый руководителем отдела или учреждения, является организатором, не отличаясь от других процессуально. Если эксперты пришли к единому мнению, то все они подписывают общее заключение или мотивированный отказ от дачи заключения. В случае разногласий каждый может написать свое отдельное заключение.
В заключении указывается, какие исследования и в каком объеме он провел, к каким выводам пришел каждый эксперт, за которое он подписывается и несет ответственность. Если делается общий вывод, то указываются подробные основания и кем они установлены. Важно, что закон не допускает вмешательства в ход исследований присутствующих при производстве экспертизы участников процесса, а при составлении заключения и совещании комиссии не разрешается и присутствие следователя или других участников процесса.
В состав группы приглашаются высококвалифицированные специалисты соответствующего медицинского профиля - хирурги, анестезиологи, травматологи, педиатры, акушеры-гинекологи и другие специалисты. Причем лица, участвовавшие ранее по данному делу в составе административной комиссии или участвовавшие иным способом в ведомственном разборе случая, не могут принимать участие в экспертном исследовании.
В выводах, являющихся ответами на вопросы следствия, суда, в их последовательности, изложенной следователем, соблюдается соответствующий вопросам порядок ответов с обязательным указанием вопросов, на которые следуют ответы. Выводы, по которым вопросы не поставлены, но они вытекают из существа дела, излагаются в конце. Выводы должны быть изложены ясно, конкретно, со ссылками на фактические данные и нормативные документы, не должны допускать различного толкования. Не допускается выход экспертов за пределы компетенции судебно-медицинского эксперта, так, в частности, не следует делать выводы о вине и ответственности, наличии состава преступления, умысле, ошибке, поскольку все это вне пределов профессиональной компетенции. Никто не вправе отстранять эксперта от начатого исследования или аннулировать его заключение.
В зависимости от обстоятельств дела при проведении экспертиз по делам профессиональных правонарушений медицинских работников могут возникать разные вопросы. Постановка их диктуется конкретной фабулой или возникшими при расследовании версиями, вытекающими из жалобы потерпевшего или его близких, патологоанатомического исследования трупа, результатов ведомственных проверок; сведений, добытых в процессе предварительного следствия и пр.
Представители ряда врачебных профессий (хирурги, акушеры, реаниматологи и др.), как и сотрудники милиции или пожарной охраны, в своей деятельности сталкиваются с опасностями, когда избежать противоправных действий для достижения результата невозможно, и поэтому они вынуждены выбирать из двух зол меньшее. Законодательство предусматривает такую возможность с тем, чтобы при нанесении вреда охраняемым уголовным законом интересам избежать преступления. К таким обстоятельствам относятся юридические понятия «крайняя необходимость» и «обоснованный риск».
Моральный вред
Под моральным вредом законодательство понимает нравственное или физическое страдание, причиненное действиями, посягающими на личные, неимущественные права либо на принадлежащие гражданину нематериальные блага. Прежде всего это жизнь и здоровье человека, личная и семейная тайна, которым может быть нанесен вред в процессе профессиональных действий или бездействия медицинского работника. Ненадлежащее врачевание приводит помимо прямого вреда жизни и здоровью человека и к моральному вреду. Это физические и психические страдания, унижение достоинства личности, посягательства на честь, достоинство и деловую репутацию человека, неприкосновенность частной жизни.
Например, грубость, проявляемое неуважение к пациенту, унижение его достоинства, причинение ему боли, страданий, когда их можно избежать, являются моральным вредом, который подлежит компенсации, так как нарушает законные права пациента. Наряду с возмещением вреда, причиненного здоровью, выразившегося в стойкой утрате трудоспособности, например, из-за укорочения конечности после ненадлежащего лечения перелома конечности, пациент вправе требовать возмещения морального вреда, так как стал хромым. И то, и другое чаще всего возмещается определенной суммой, которая в итоге определяется судом. Причем, если возмещение вреда жизни или здоровью основано на объективных показателях, то компенсация морального вреда оценивается произвольно пострадавшим и судом с учетом разумной достаточности и реальных возможностей причинителя вреда.
Моральный вред может быть причинен в связи с потерей близкого человека, разглашением врачебной тайны, заболевания, возникшего в результате нравственного страдания. Моральный вред может включать и потерю других неимущественных прав. Наряду с правами пациента не надо забывать о правах врача, которые вместе с другими мерами по социальной защите медицинского работника также предусмотрены jсновами законодательства об охране здоровья граждан. Врач имеет право на защиту своей профессиональной чести и достоинства в случае необоснованных жалоб, заявлений или публикаций с инсинуациями в его адрес.
Компенсация морального вреда может быть осуществлена, когда вред причинен жизни или здоровью, или имуществу гражданина, либо вследствие распространения сведений, порочащих честь и достоинство, деловую репутацию, а также при незаконном осуждении или незаконном привлечении к уголовной ответственности, аресте или получении подписки о невыезде или иных случаях. Для компенсации морального вреда необходимы следующие основания: наличие вреда, противоправность действий причинителя вреда, причинно-следственная связь между причиненным вредом и этими противоправными действиями, вина причинителя вреда, хотя иногда ответственность наступает и при отсутствии вины.