16.06.2012 2385

Проблематика и особенности развития психологической помощи подросткам, располагающимся в крайней полосе диапазона нормы - акцентуации с признаками индивидуально-типологической органической предиспозиции мозга в современной психологи

 

Исходя из идеи о системном строении дефекта, Л.C. Выготский (1960) предложил различать в аномальном развитии две группы симптомов: первичные - нарушения, непосредственно вытекающие из биологического характера болезни (нарушения слуха и зрения при поражении органов чувств, детские церебральные параличи, локальные поражения определенных корковых зон и т.д.), и вторичные, возникающие опосредованно в процессе аномального социального развития. Это деление для нас принципиально важно при изучении и оказании психологической помощи акцентуированным подросткам с органической предиспозицией мозга.

Первичный дефект может иметь характер недоразвития или повреждения. Часто наблюдается их сочетание (например, при осложненной олигофрении - недоразвитие корковых систем и повреждение подкорковых). В тех случаях, когда субстрат болезненного процесса неизвестен (например, при шизофрении), выделяется не первичный, а «основной» дефект, который определяется местом, занимаемым тем или иным нарушением в общей структуре психической недостаточности при данном заболевании.

Вторичный дефект, по мнений Л.C. Выготского, является основным объектом в психологическом изучении и коррекции аномального развития. Его структура включает в себя ряд компонентов, отражающих как своеобразие болезненного процесса, так и закономерности, определяющие особенности дизонтогенеза в детском возрасте (В.В. Лебединский, 2003).

В рамках нашего исследования в качестве первичного дефекта выступают минимальные органические поражения, обусловленные внутриутробными, перинатальными или ранними постнатальными повреждениями незрелого мозга. Вторичным дефектом являются акцентуации характера, детерминированные органической недостаточностью мозгй вследствие неправильного воспитания в семье, непонимания со стороны сверстников и учителей. Вся совокупность дисгармоний как в отношениях с родителями, учителями, так и в отношениях со сверстниками приводит к искажениям в самом ходе психического развития детей и подростков, формируя специфический феномен «закрытия Я», выражающийся в особенностях самосознания и самооценки.

Поэтому, объектом оказания специализированной психологической помощи являются заостренные черты характера и самосознание подростка, обусловленные индивидуально - типологической органической предиспозицией мозга.

В обширной литературе по специализированной психологической помощи, психотерапии указания на целесообразность применения психотерапевтических методов при органических заболеваниях нервной системы встречаются у В.М. Бехтерева, Шильдера, а также в работах более позднего периода (С.Н. Давиденков, Платонов, Б.Д. Карвасарский, Л.П. Яцков и др.). Существуют различные взгляды и концепции на методы достижения психотерапевтического эффекта в работе с акцентуантами - «органиками».

Как отмечал В.Н. Мясищев, при деструктивных поражениях болезненно измененный мозговой субстрат характеризуется снижением сопротивляемости и выносливости, поэтому ситуация, незначительная для здоровой нервной системы, является в этих условиях декомпенсирующей. Подобные личности, будучи в основном «органиками», склонны к рецидивам заболевания и декомпенсации по психогенному пути и хорошо восстанавливаются при разрешении ситуации с помощью психотерапии.

В работах Н.Н. Волосковой, О.А. Ахвердовой, И.В. Боева разработаны и апробированы модели психотерапевтической и медико-психологической конституционально-типологической коррекции личностных и поведенческих нарушений у подростков с органической предиспозицией мозга. В структуру комбинированного метода воздействия группы специалистов включены: психобиологическая коррекция патологических стереотипов поведения у подростков (И.В. Боев, О.А. Ахвердова, 1998), патогенетическая индивидуальная и семейная психотерапия, соответствующая разработанным в отечественной психологии и психотерапии принципам, изложенным в трудах В.Н. Мясищева, Б.Д. Карвасарского, В.Г. Мягер, А. А. Александрова, Э.Г. Эйдемиллера.

Авторами доказана эффективность применения методов пассивной и активной арттерапии в сочетании с музыкотерапией в работе с представителями диапазонов психологической нормы - акцентуации. Для представителей диапазона пограничной аномальной личности - органического генеза - патогенетическая (реконструктивная) психотерапия в сочетании с приемами пассивной, активной арттерапии и музыкотерапии. Для коррекции личностных и поведенческих нарушений у подростков с формирующимися вариантами патологического развития личности (невротического, психопатического, психосоматического) - психобиологическая коррекция в сочетании с патогенетической (реконструктивной) психотерапией и приемами пассивной, активной арттерапии (Н.Н. Волоскова, 2001).

Обзор литературы по арттерапии свидетельствует о том, что это сборное понятие, включающее множество разнообразных форм и методов. Потому не существует общепризнанной классификации арттерапии.

Очевидная необходимость использования в психотерапии и психокоррекции такого мощного эмоционального фактора, которым является искусство и творчество, неоспорима на сегодняшний день. В настоящее время утверждение, что «арттерапия - это продукт нашего века» - правомерно. Сегодня в арттерапию включаются и такие формы, творчества, как видеоарт, инсталляция, перфоманс, компьютерное творчество, где визуальный канал коммуникации играет ведущую роль.

В мировой литературе существуют различные взгляды на лечебный механизм арттерапии. На наш взгляд, важны креативистические представления. Согласно взглядам А.П. Гольдштейна, творчество - это одно из средств преодоления страха, возникающего в связи с конфликтом, формирующимся у человека, поведением которого управляет стремление к реализации своей личности. Творческие люди лучше концентрируют свою энергию, свои силы для преодоления препятствий и решения внутренних и внешних конфликтов.

По мнению А. Маслоу, основным источником человеческой деятельности является непрерывное стремление к самоактуализации и самовыражение, которое имеется, однако, только - здоровых людей. У невротиков потребность разрушена, отсутствует, и искусство может быть одним из ее восстановления. Творческий процесс снижает напряжение, ведущего к неврозу, и объективизирует внутренние конфликты.

Физическое и физиологическое влияние арттерапии заключается в том, что активное творчество способствует улучшению координации, восстановлению и более тонкому дифференцированию идеомоторных актов. Здесь непосредственное воздействие на организм оказывает и цвет, и линии.

Противопоказания к арттерапии состояния, не позволяющие подростку определенное время усидеть за рабочим столом, или когда подросток мешает другим. Это маниакальное возбуждение, расстройства сознания и тяжелые депрессивные расстройства с уходом в себя (Н.Н. Волоскова, 2001).

Одной из основных целей использования психотерапии в комплексном лечении больных с органическими заболеваниями центральной нервной системы является устранение невротического компонента, обусловленного реакцией личности на болезнь, часто в связи с ятрогениями, а также в виде более сложных сопутствующих психогений (Б.Д. Карвасарский, 2000).

В системе лечения неврологических клиентов широкое распространение получила аутогенная тренировка. Обзор исследований по применению этой методики в клинике нервных болезней приведен в монографии Панова и др. В работе подчеркивается, что аутогенная тренировка более адекватна при восстановительной терапии остаточных явлений органических заболеваний центральной нервной системы, прежде всего для устранения широкого круга функциональных расстройств невротического и неврозоподобного характера.

В ряде работ отмечается эффективность различных видов психотерапии - рациональной, в форме суггестии, наркопсихотерапии и пр. - в комплексе лечения неврологических клиентов для устранения вторичных невротических и неврозоподобных расстройств на фоне инфекционных, сосудистых, травматических заболеваний нервной системы. Психотерапия оказывается полезной при травматических повреждениях позвоночника и спинного мозга, с вторичными невротическими и неврозоподобными расстройствами и неврологическими нарушениями, характерными для этой группы больных (нарушения функций кишечника, мочевого пузыря, расстройства движения и чувствительности). Эффективность гипнотерапии и других видов психотерапии у больных с поражениями нервной системы на спинальном и периферическом уровнях объясняется участием в механизмах их компенсации церебральных структур, в особенности неспецифических структур лимбико-ретикулярного комплекса.

Б. Д. Карвасарский отмечает, что большое значение имеет психотерапия в группе, особенно в форме «лечебной перспективы». Применение этой методики целесообразно, так как установление диагноза органической предиспозиции мозга, как правило, пугает родителей и детей. Необходимо дать им возможность убедиться в перспективности для них проводимой терапии. Для этого в группу приглашают пациентов со сходными болезненными нарушениями, закончивших лечение с благоприятными результатами, хорошей социальной и трудовой реадаптацией после него.

Кривулин Е.Н., Чижов А.В., Кондратов А.С. (2000) предлагают применять в лечебно-коррекционной работе с детьми и подростками тактики личностно-ориентированной терапии в связи с преобладанием когнитивных, эмоционально-личностных поведенческих и аффективных нарушений. Базовым методическим подходом явилась когнитивно-поведенческая психотерапия с формированием приемов, позволяющих клиенту приобрести новый опыт совладания проблемными ситуациями, изменение представления о себе, развитие компетентности в социальном функционировании и эффективной коммуникации. Параллельно применялись сеансы недирективного гипноза.

Анализ данных позволил авторам выявить высокую эффективность при лечении несовершеннолетних с признаками резидуально-органического поражения головного мозга, осложненных токсикоманией летучими растворителями с использованием комплексной реабилитационной помощи, что выражалось в стабилизации аффекта, редукции когнитивных нарушений и восстановлении расстройств адаптации (Е.Н. Кривулин, 2000).

Малинина Е.В, Хотяновская Н.Б, Русанова Н.В., Благинина Н.А. (2000) рассматривают детский рисунок, как метод психодиагностики и психотерапии у детей с пограничным нервно-психическим расстройством как невротического, так и резидуально-органического генеза. В результате проведенного анализа в группе детей с резидуальна-органическими дисфункциями преобладали рисунки с цветовым оскудением, с уменьшением размеров человеческих фигур, их неполным изображением, это свидетельствовало о тревожном, депрессивном фоне настроения. Во время рисования дети успокаивались, сосредотачивались за работой, что говорило о функциональном характере их нарушений (Е.В. Малинина, 2000).

Волоскова Н.Н. в своей докторской диссертации «Варианты аномальной конституционально-типологической изменчивости личности, детерминированной органической недостаточностью мозга, у современных подростков (психодиагностика, психокоррекционные технологии)» в работе с органиками применяет метод калиграфотерапии. Каллиграфиотерапия - это поэтапное введение тактированного письма с постепенной и пролонгированной автоматизацией каллиграфических навыков. В эксперименте использовалось ритмизированное письмо в сопровождении ритмичной музыкой на завершающих этапах психокоррекции.

Издавна в методе обучения детей письму и чистописанию применялся ритмический (тактический) прием (метод тактирования), т.е. письмо под счет. Обучение письму по системе Д.Б. Эльконина основано на приеме этого ритмизированного письма. Тактированное письмо позволяет добиваться четкости, плавности, ритмичности и ускоренного темпа, т.е., то, что недостаточно развито у подростков с органическими дисфункциями (Н.Н. Волоскова, 2001).

На эффективность использования патогенетической психотерапии (Г.Л. Исуриной, Б.Д. Карвасарского и др., 1989) в работе с подростками, располагающимися в диапазоне нормы ПАЛ с признаками органической предиспозиции мозга указывали И.В. Боев, О.А. Ахвердова, Н.Н. Волоскова (2001). В ходе патогенетической психотерапии в сознание клиента следует перевести материал, на который прямо указывал И.П. Павлов (1938), говоря, что психотерапевту «надлежит отыскать вместе с больным или помимо него, или даже при его сопротивлении среди хаоса жизненных отношений те, разом или медленно действовавшие условия и обстоятельства, с которыми может быть с правом связано происхождение болезненного отклонения, происхождение невроза». Основная задача заключается в том, чтобы в процессе патогенетической психотерапии сам пациент уловил бы взаимосвязи между историей его жизни, сформированными ею его отношениями, вытекающими из них неадекватными реакциями на сложившуюся ситуацию и проявлениями болезни - все те взаимосвязи, которые он до того не осознавал.

Решающим моментом служит завершающая психотерапевтический процесс реконструкция нарушенных отношений пациента. При этом речь идет не просто об изменении отношения к данному травмирующему обстоятельству, что само по себе не всегда возможно. Излечение наступает, если удается изменить систему отношений пациента в целом, его отношения к миру, если изменяются в широком плане его жизненные позиции и установки (И.В. Боев, О.А. Ахвердова, Н.Н. Волоскова, 2001).

Личко А.Е. отмечает, что выбор наиболее адекватных методов психотерапии и психотерапевтических программ также в значительной мере зависит от типа акцентуации характера как при не психотических расстройствах, так и при психозах. Например, гипертимы на сеансах групповой психотерапии чувствуют себя как рыба в воде, но для сенситивной личности сама ее обстановка может стать психической травмой, а эпилептоид с его стремлением к властвованию, обидчивостью и злопамятностью может оказаться тяжёлым для группы. Гипертимы не переносят директивный тон, эмоционально-лабильные тяготеют к аутотренингу, ищут эмпатии и Сопереживания. Они и сенситивы получают временное облегчение от катарсиса. Психастеники охотно воспринимают рациональную психотерапию, но всегда имеется опасность, что она для них может превратиться в пустую словесную жвачку, никак не корригирующую поведение. Более действенными для них могут оказаться невербальные методы групповой и поведенческой психотерапии. Психотерапия у шизоидов бывает удачной, если пациент почувствует симпатию и доверие к психотерапевту. Хобби для шизоида являются и психологической защитой и могут послужить ключом для контакта. Эпилептоид ценит внимание к своей особе, к своему здоровью в частности. Рациональная психотерапия воспринимается как советы компетентного специалиста и как способ принятия, самим обстоятельно обдуманного решения. Истероиды охотно лечатся суггестивными методами, но эффект сказывается только устранением отдельных симптомов, которые вскоре заменяются другими. Их компенсация зависит от ситуации - от возможностей удовлетворения своего эгоцентризма. При неустойчивой акцентуации психотерапия неэффективна. Может подействовать включение в группу с сильным лидером (А.Е. Личко, 1993).

Таким образом, акцентуации характера могут послужить в психиатрии и медицинской психологии систематикой преморбидного фона при психических и психосоматических расстройствах. От типов акцентуации могут зависеть особенности клинической картины, уязвимость и толерантность к разным психогенным факторам, прогноз в отношении социальной адаптации и выбор психотерапевтических программ. В частности, при много осевой диагностической классификации типы акцентуации характера были предложены как особая патохарактерологическая ось (Ю.В. Попов, 1987).

Известный русский психиатр и психотерапевт М.Е. Бурно предложил использовать терапию творческим самовыражением с психастениками, астениками, циклоидами, шизоидами, эпилептоидами, учитывая особенности каждого характера, а не экзистенциальное единство человеческой личности. В основе его теории лежат две идеи. Первая заключается в том, что человек, страдающий психопатологическим расстройством, может узнать и, донять особенность своего характера, своих расстройств, настроения. Вторая идея, вытекающая из первой, состоит в том, что, узнав сильные и слабые стороны своего характера, пациент может творчески смягчать свое состояние, так как любое творчество высвобождает большое количество позитивной энергии, любое творчество целебно (М.Е. Бурно, 2001).

В.В. Ковалев отмечает, что для профилактики и терапии патохарактеро-логических реакций, прежде всего, необходимо выяснение условий воспитания ребенка и психологической атмосферы в семье или другой микросреде, в которой он растет. Это позволяет осуществлять «терапию среды», которая должна быть отправным моментом преодоления описанных реакций личности. Вторым компонентом терапии, имеющим также психопрофилактическое значение, является психотерапевтическое воздействие на семью (семейная психотерапия), которое осуществляется путем специальных повторных бесед со всеми членами семьи, направленных на нормализацию внутрисемейных взаимоотношений и устранение ошибок воспитания. Третий компонент - рациональная психотерапия ребенка и подростка, тесно смыкающаяся с лечебно-педагогической коррекцией. Рациональная психотерапия, которая помогает ребенку или подростку осознать ошибочность понимания им ситуации и способов преодоления конфликтных переживаний, особенно важна при реакциях активного и пассивного протеста, отказа, а также реакциях гиперкомпенсации и при описанных выше реакциях подростков (В.В. Ковалев, 1979).

Проанализировав современные исследования по данной проблеме, можно подтвердить, что авторы предлагают различные варианты специализированной психологической помощи подросткам, которые обладают аномальными личностными и поведенческими нарушениями. Однако, в большинстве указанных работ отсутствует обоснование применения методов специализированной психологической помощи в зависимости от конституционально-психотипологических основ личности. Психологическая коррекция использовалась авторами вне концептуальных представлений об антропоцентризме, что противоречит принципам индивидуального подхода при оказании психологической помощи.

 

АВТОР: Медведева Е.Ю.