Гражданско-правовые способы охраны права на психическое здоровье граждан РФ
Гражданское законодательство устанавливает особые способы охраны прав граждан на личную неприкосновенность, права на информацию о состоянии своего здоровья, врачебную тайну, права участвовать в медицинском эксперименте. Особо регламентируется правовое положение представителя гражданина, страдающего психическим расстройством.
1. Личную неприкосновенность, наряду со здоровьем, закон (п.1 ст. 150 ГК РФ) называет неотчуждаемым и непередаваемым иным способом, принадлежащим гражданину от рождения нематериальным благом и объектом гражданских прав. Право на личную неприкосновенность является конституционно установленным (п.1 ст.22 Конституции РФ).
Понятие неприкосновенности (права гражданина на государственную охрану и защиту от противоправных посягательств на его личность) ассоциировано с понятием автономии личности. Иными словами, в частных отношениях личная неприкосновенность может быть преодолена только в той мере, в какой это допускает ее обладатель.
Личная неприкосновенность включает психическую и физическую неприкосновенность. Право на психическую и физическую неприкосновенность регулируется также Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан и Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
Важным представляется тезис А.В. Тихомирова о том, что для личности обладателя права на здоровье имеет значение не вещный режим отношения к телу как к объекту в натуре, а режим свободы осуществления самостоятельного поведения с помощью такого объекта. Поэтому свобода личного усмотрения, преследования субъективных интересов и удовлетворение субъективных потребностей в отношении психического здоровья, равно как автономия обладания психическим здоровьем как объекта выражается в непозволительности для неопределенного круга лиц вторжения в личную сферу, что охватывается понятием психической неприкосновенности.
Неприкосновенность - это сохранение в целости личной сферы, ее защищенность от всякого посягательства со стороны. По мнению А.В. Тихомирова личную сферу составляют как совокупность интересов, устремлений, потребностей личности, т.е. нематериальная основа осуществления свободы поведения, так и совокупность движений и перемещений человека, т.е. материальная основа осуществления свободы поведения. Отсюда, во-первых, свобода поведения индивида, основанная на нематериальных побуждениях, реализуется актами материальной природы; во-вторых, такие акты реализуются посредством телесных движений и перемещений, с помощью тела как средства их осуществления; в-третьих, в той мере, в какой свобода поведения индивида не посягает на свободу поведения других индивидов, не противоречит интересам общества, выраженным в законах, личность автономна и неприкосновенна.
Неприкосновенность является объектом права, где последнее является средством обеспечения пользования обладаемым благом. Неприкосновенность как благо охватывает всю личную сферу индивида, как физическую, так и психическую. Поэтому, если оказывается психиатрическая помощь мотивированная извне объективными интересами его обладателя, даже без умаления психического и физического здоровья, имеет место посягательство на личную неприкосновенность. Предметом психической неприкосновенности является психическая сфера индивида, а не телесный объект в натуре.
Как утверждает М.Н. Малеина, физическая неприкосновенность означает автономное решение вопросов о пользовании и распоряжении своим телом, отдельными от организма органами, тканями. Психическая неприкосновенность - свободное совершение поступков в соответствии со своим сознанием и волей. Право на физическую и психическую неприкосновенность может реализоваться путем заключения управомоченным договоров на личную охрану со специальными фирмами или отдельными гражданами (телохранителями, охранниками). Право на психическую неприкосновенность осуществляется также через заключение договоров управомоченным и врачом-психотерапевтом (или экстрасенсом) на устранение психического воздействия гипноза.
Нарушения психической неприкосновенности может состоять в принудительном нефизическом воздействии, как правило, на волю и сознание человека путем применения специальных препаратов, угрозы, гипноза.
Таким образом, по мнению автора, любое понуждение к укреплению или восстановлению психического здоровья, мотивированное извне объективными интересами его обладателя или интересами общества и государства, является посягательством на право индивида. Иными словами, если каждый человек имеет право на психическое здоровье, то это означает, что он имеет право не прибегать к медицинской помощи в связи с обнаружением у него психического расстройства и не принимать медицинскую помощь вопреки или против своей воли за исключением случаев, указанных в законе (ст. 29 Закона о психиатрической помощи).
Если же психиатрическая помощь в таких обстоятельствах все-таки предпринимается вопреки или независимо от отказа от нее, выраженного обладателем права, она может рассматриваться как посягательство на принадлежащее ему благо.
Если в результате оказанной таким образом психиатрической помощи имеет место умаление психического здоровья с помощью медицинского или физического воздействия, то речь идет, по меньшей мере, о посягательстве на психическое здоровье и о нарушении права на психическое здоровье.
Если же медицинская помощь была оказана без умаления психического здоровья, может идти речь о посягательстве на психическую неприкосновенность.
Таким образом, право на психическую неприкосновенность следует праву на здоровье.
По мнению автора, под психической неприкосновенностью в гражданском праве следует понимать свободу личного усмотрения, преследования субъективных интересов и удовлетворение субъективных потребностей в отношении психического здоровья, равно как автономия обладания психическим здоровьем как объекта, которая выражается в непозволительности для неопределенного круга лиц вторжения в личную сферу.
2. Праву на здоровье следует и неразрывно с ним связанное право на информацию о состоянии своего здоровья, предусмотренное ст.31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.
Обязательность предоставления информации потребителю, в том числе потребителю медицинских услуг - пациенту, предусмотрена и ст. 8 Закона РФ «о защите прав потребителей», (далее - ЗоЗПП). В общем виде это информация об исполнителе услуг (ст. 10 ЗоЗПП) и режиме его работы (ст. 11 ЗоПП), а также о самих услугах (ст. 10 ЗоЗПП) под угрозой наступления правовых последствий, предусмотренных ст. 12 ЗоЗПП, за ее непредоставление или ненадлежащее предоставление.
Однако медицинские услуги осуществляются в отношении здоровья как принадлежащего пациенту неотчуждаемого и непередаваемого другим способом нематериального блага (ст. 151 ГК РФ), право на которое, как неразрывно связанное с личностью его обладателя также непередаваемо (ст. 383 ГК РФ). Информация в отношении здоровья и возможных последствий для него от оказываемой услуги (медицинская информация) отлична от информации, формализованной законом для потребительских целей.
Медицинская (о состоянии здоровья) информация согласно ст. 31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (далее - Основ) включает сведения о результатах обследования, наличии заболевания, о диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.
Информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему, а в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан с психическими расстройствами, признанных судом недееспособными, - их законным представителям, лечащим врачом, заведующем отделением лечебно-профилактического учреждения или другими специалистами, принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении.
Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. В случаях неблагоприятного прогноза течения заболевания, информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которая должна быть передана такая информация.
Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получить консультацию по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляется копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны.
При этом Закон о психиатрической помощи в абз. 3 ч. 2. ст. 5 и ч. 2 ст. 11, говоря о праве пациента на получение в доступной для него форме информации о характере имеющихся у него психических расстройств и применяемых методах лечения, делает оговорку о том, что предоставление такой информации осуществляется с учетом его психического состояния. Как утверждает Ю.Н. Аргунова, неконтролируемый доступ пациента к своим медицинским документам может привести для него к негативным последствиям, обусловленным его некомпетентностью в медицинских вопросах, мнительностью и т.д. Последствия могут быть тяжелыми и непредсказуемыми, тем более, когда речь идет о лицах с расстройствами психической деятельности. Предоставляя пациенту информацию, врач должен позаботиться, следовательно, о том, чтобы не навредить пациенту. Однако, с нашей точки зрения, имеется целый ряд проблем, наличие которых не позволяет считать данный вопрос в гражданском праве разрешенным и удовлетворяющим современному уровню правовой обеспеченности психиатрии. Так как информация о состоянии здоровья, методах лечения и тд. может понадобиться для дальнейшего обжалования. Выходит, что пациенты не могут получить сведения о них самих.
Врач обязан предоставить лицу, страдающему психическим расстройством, информацию о целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в медицинской документации (ч.2 ст. 11 Закона о психиатрической помощи).
Так определена в законе форма предоставляемой потребителю медицинских услуг (пациенту) информации. Между тем такая информация должна иметь соответствующие этой форме содержание и объем, несоблюдение которого влечет предусмотренные законом последствия.
Поэтому информация, предоставляемая медицинской организацией обращающемуся, не должна сводиться лишь к соблюдению предписанных правил, а должна подчиняется требованиям об объективном удовлетворении его субъективных потребностей в информации в зависимости от обстоятельств обращения и носит прикладной характер.
Отсюда предоставляемая пациенту информация можно подразделить не только на потребительскую и медицинскую, но и предписанную и прикладную.
Кроме того, такую информацию целесообразно подразделять на общую, т.е. адресованную всем и каждому (информация о правах пациента психиатрических больниц и пр.), индивидуальную, предназначенную конкретному лицу для ознакомления под расписку.
Положения ст. 31 Основ обязывают предоставлять соответствующую информацию в доступной для гражданина форме. Недостоверную или недостаточно полную информацию об услуге и о ее исполнителе нельзя назвать надлежащей. Доступность предоставляемой информации определяется исходя из того, что потребитель не обязан обладать специальными познаниями о свойствах и характеристиках услуги. Отсюда обязательными свойствами, которыми должна обладать предоставляемая пациенту информация, по нашему мнению, является доступность, достаточность и достоверность.
Информация пациенту должна предоставляться своевременно, применительно, например, к услугам - обеспечивая возможность их правильного выбора. Отсюда самостоятельное юридическое значение приобретает момент предоставления соответствующей информации.
Таким образом, информирование пациента должно осуществляться по определенным правилам, недоучет каждого из которых влечет уязвимость позиции пациента по основаниям пороков информирования.
В связи с этим автор считает, что параметры и характеристики информации, подлежащей предоставлению пациенту, нуждаются более подробном исследовании.
Предписания закона в отношении информации определяют, чего в ее составе не может не быть. Вместе с тем закон не устанавливает исчерпывающих требований к параметрам и характеристикам такой информации, отсылая необходимости удовлетворения субъективных потребностей потребителя информации. Тем самым такая информация должна соответствовать усмотрению в ней нуждающегося в зависимости от конкретных обстоятельств его обращения в медицинскую организацию.
Тогда возникает вопрос о пределах такого усмотрения - ведь пациент может остаться неудовлетворенным даже исчерпывающими разъяснениями, равно как и в последствии сослаться на недостоверность и недостаточность исходной информации.
Поэтому пределы усмотрения пациента, которых закон не установил, должны быть объективированы, т.е. приведены к неким общеприемлемым ориентирам. В отсутствие легальных конкретизации таким ориентиром может явиться мера судебного усмотрения.
Императивные нормы предписывают каждому соответствующим образом осуществлять свое поведение под угрозой наступления неблагоприятных последствий. Эти же предписания обязательны для суда при оценке субъективного поведения. Однако в целом ряде случаев суду, нормами права определена мера усмотрения с расчетом на конкретизацию зафиксированных в законе обуславливающих правовые последствия обобщающих обстоятельств, иные из которых являются «каучуковыми» и определяются растяжимыми понятиями. Такие нормы права получили название «ситуационных» (или «оценочных») норм. Понятия, о которых идет речь, отличаются тем, что они представляют собой некую меру, от которой отправляются при определении значимости обстоятельств, характеризующих конкретный случай.
Вариантом таких случаев являются соответствующие обстоятельствам заботливость и осмотрительность (п. 1 ст. 401 ГК РФ). По степени заботливости и осмотрительности суду надлежит оценивать предпринятые меры, чтобы признать обязательства исполненными.
Потребности пациента в отношении предоставляемой ему информации, удовлетворяются надлежащим образом, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая по обстоятельствам его обращения требовалась от медицинской организации, она предприняла все меры для надлежащего его информирования. Этим ограничиваются пределы усмотрения пациента в отношении предоставляемой ему информации, поскольку те же ориентиры являются руководством к действию для медицинских организаций, составляющих такую информацию, и справедливы для судебного усмотрения, осуществляющего правовую оценку этой информации.
Таким образом, прикладная информация определяется мерой заботливости и осмотрительности, соответствующей обстоятельствам обращения пациента в медицинскую организацию. В отличие от предписанной, прикладная информация ориентирована на конкретные субъективные потребности обращающегося, которые предупредительно удовлетворяют.
Непредоставление прикладной информации не позволяет признать информирование пациента надлежащим даже при его ознакомлении с предписанной информацией, поскольку всегда остаются основания для ссылки на неосведомленность.
Если предоставление пациенту предписанной информации служит защите его интересов, то предоставление ему прикладной информации обращено к защите интересов медицинской организации как подтверждение упредительного внимания к соблюдению интересов пациента.
В связи с этим, прежде всего, нуждаются в раскрытии оценочные характеристики предоставляемой пациенту информации. Это характеристики качества (доступность и достоверность) и количества (достаточность) такой информации.
Доступность предоставляемой пациенту информации определяется тем, насколько эта информация устраняет неведение - неведение общее и неведение индивидуальное.
Такая информация должна подходить для всех и быть приемлемой для усвоения конкретным пациентом. Она должна быть легкой для понимания всеми и доходчивой для конкретного пациента. Если предоставленная информация не понятна всем, кроме конкретного пациента, ее доступность для одного не делает ее общедоступной.
Если же такая информация понятна всем, кроме конкретного пациента, ее общедоступность исключает для него возможность пребывать в неведении, оставляет его в неспособности ее освоить лишь неустранимое неведение, которая свойственно лицам с психическими расстройствами. Прочим необходима адаптация общедоступной информации к индивидуальным возможностям: большая детализация, иная степень насыщения и/или дополнительное раскрытие, что соотносится не с доступностью информации, а с ее достаточностью.
Достоверность - это убеждение, основанное на знании и исключающее всякое сомнение.
Достоверность предоставляемой пациенту информации определяют три обстоятельства: 1) ее соответствие отражаемому факту; 2) приведенность к конкретным потребностям пациента; 3) приведенность ожиданий пациента в соответствие с достижимыми реалиями.
Соответствие предоставляемой информации отражаемому факту исключает разобщение того, что говорится, тому, что делается.
Приведенность к конкретным потребностям пациента означает, что говорится о том, что является предметом его обращения, а не о чем-то другом или обо всем другом, кроме этого.
Приведенность ожиданий пациента в соответствие с достижимыми реалиями позволяет ему отрешиться от несбыточных надежд, а ориентироваться только на доступную возможность.
Достаточность предоставляемой пациенту информации - во-первых, это не вопрос размера, это вопрос соразмерности предоставляемой информации факту, которой она отображает - предпринимаемым действиям и их последствиям; во-вторых, это вопрос соответствия необходимости, т.е. действительным потребностям пациента в такой информации; в-третьих, это вопрос сообразности предоставляемой информации возможностям ее воспринять.
Объем предоставляемой пациенту информации не является предписанным, он ситуационно обусловлен.
Количество преподносимой пациенту информации определяется разумными пределами, формируемыми с использованием указанных критериев.
На протяжении всей истории медицины основой взаимоотношения больного и врача было и остается доверие. Врач держал пациента в полном неведении по поводу его болезни, и это было проявлением гуманности. При этом пациент полностью полагался на врача. Таким образом, появилась патерналистическая модель взаимоотношения врача и пациента, в соответствии с которой врач, всегда знает что делать, мнение пациента при этом не учитывается.
В связи с созданием в нашей стране правовой базы в области здравоохранения граждан, актуальность приобрели недостатки при оказании медицинской помощи, связанные с нарушением правовых норм, особенно индивидуальных прав пациентов. В ходе проведенного нами опроса экспертов, около 20% медиков высказывали приверженность жестким патерналистическим позициям.
С целью выявления уровня этико-правовой грамотности медиков и пациентов, а также степени их информированности о своих правах нами был проведен анонимный опрос врачей и пациентов психоневрологических диспансеров и психиатрических больниц г. Москвы.
Интерес представляли вопросы об информированности пациентов о своих правах при получении медицинской помощи, оценка ими своей осведомленности в этом вопросе, пути получения этой информации, готовность пациентов отстаивать права в случае их нарушения при оказания медицинской помощи. Также мы хотели оценить знания медиками прав пациентов и своих прав и обязанностей, выполнения их и готовность их отстаивать в случае нарушения и т.д.
Оценивая общий уровень информированности населения в вопросах знания прав пациентов, большая часть респондентов из числа пациентов (80%) посчитала, что он минимален, и только 20% пациентов - посчитали имеющуюся информацию достаточной. Когда требовалось оценить свою личную информированность о правах пациента подавляющее большинство респондентов (88%) решили, что данной информацией они не обладают, хотя в опросе участвовали пациенты с высоким социальным статусом.
На основе вышесказанного можно сделать вывод, что население нуждается в информации о правах пациента, причем, чем выше социальный статус человека, тем больше он ощущает дефицит своих знаний в этом вопросе и необходимость приобретения информации. Задача не только медиков, но и государства состоит в обеспечении населения информацией о правах пациента.
При выявлении источников получения информации о правах пациентов были получены следующие данные: в половине случаев этим источником явились медицинские работники (42,8%), из книг и специальных изданий подобные знания почерпнули 14,2 %. Информацию из прессы и ТВ (19,3%) получают в основном люди с низким уровнем образования, напротив, респонденты, имеющие более высокий социальный статус чаще обращаются за информацией к специалистам.
Исследование выявило, что врачи информированы о правах пациентов лучше, чем о своих правах. По-видимому, это связано с профессиональными обязанностями медиков, либо с ростом числа жалоб пациентов в различные инстанции, в том числе и в суд.
Готовность пациентов обратится в суд в случае нанесения ущерба их здоровью или здоровью близких во время оказанию медицинской помощи была выявлена лишь у 34%. По-видимому, это свидетельствует о неуверенности людей в своих силах и об отсутствии веры в то, что их права будут защищены органами правосудия.
При оценке степени терапевтического сотрудничества между врачом и пациентом получены следующие результаты: только 39% врачей установление терапевтического сотрудничества с пациентами считают обязательным условием лечения. 74,3% врачей признали необходимость получения согласия пациента на лечение и обследование, однако лишь 45% пациентов указали на получение согласия на лечение. 50% врачей считают необходимым предоставление полной исчерпывающей информации больному о состоянии его здоровья, в то время как 12% готовы ее предоставить лишь по требованию пациента. При этом, 39.3%) пациентов признались, что не знают свой диагноз.
Взаимодействие врача и пациента необходимо осуществлять в форме диалога равноправных партнеров, обсуждающих общую проблему с разных сторон. Тогда точка зрения врача будет дополнять точку зрения пациента. Врач и пациент должны сообща принимать решения относительно здоровья пациента.
В том, что пациент должен знать, какие лекарственные средства ему назначены, уверено 74,1% врачей и 89,3%) медицинских сестер, остальные 25,9%о врачей и 10,7%) сестер считают, что информировать нужно только тех, кто этим интересуется. На практике же пациенты только в 48,2%) случаев точно знали, какие лекарственные средства им назначены, еще 37,2% - знали приблизительно, путались в названиях и фармацевтических группах получаемых лекарственных средств. Настораживает тот факт, что 14,6%) пациентов вообще ничего не могли сказать по этому поводу.
Интересно, что в необходимости информирования пациентов о побочных действиях лекарств уверены 52.1%> врачей и 57.1%> медсестер; 3,7% врачей и 17,9%) сестер, напротив, считают, что в этом нет необходимости. При этом только ничтожное число (3,6%) медицинских сестер интересуется у пациентов, обладают ли они такими знаниями. Со слов же пациентов, только 59,6% из них слышали из уст медицинских работников о побочных действиях лекарств. Имеют место прямые нарушения прав пациентов - врачебной тайны (12% врачей, 11% медицинских сестер нарушали конфиденциальность).
Данное исследование показало, что пациенты и их родственники не в полной мере информированы о своих правах и испытывают значительный дефицит информации при оказании им (или их родственникам) медицинской помощи.
Необходимость в повышении правовой грамотности и медиков и пациентов давно назрела. По мнению Ю.Д. Сергеева для изменения ситуации можно рекомендовать организовать уголки информации в лечебно-профилактических учреждениях для пациентов по вопросам права и осуществление социального заказа средствам массовой информации на преодоление правовой безграмотности населения. Актуальными являются не только предоставление этой информации, но и организация дифференцированного подхода в зависимости от уровня образования человека. Предоставление этих знаний необходимо в первую очередь именно в медицинских учреждениях.
Организация работы психиатрических учреждений по обеспечению пациентов информацией о правах при оказании психиатрической помощи, должно начинаться с правильного размещения текстов нормативных документов в психиатрических учреждениях. Для этого можно предложить схему 1 и 2.
Примерная схема размещения текстов нормативных документов в психиатрических учреждениях для информирования населения
1.Холл регистратуры.
1.1 ст. 31, 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.
1.2 ст. 4-12, 23, 24, 28-37, 47 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
1.3 Режим работы амбулаторно-поликлинического учреждения, утвержденный в установленном порядке.
1.4 Перечень платных услуг.
1.5 Телефоны руководителя учреждения, вышестоящих организаций, а для учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования - телефоны страховых компаний и территориального фонда ОМС.
2. Холлы на этажах.
2.1 ст. 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.
2.2 ст. 5, 37 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
Для обеспечения информированности каждого гражданина о правах в области охраны здоровья возможно применение методов рекламной информации. При этом, информацию о правах целесообразно сочетать с часто используемыми сведениями (расписание поездов, автобусов, календари, схемы метро и др.). Кроме этого, возможно издание брошюр по различным аспектам прав граждан в области охраны здоровья.
Примерная схема размещения текстов нормативных документов в стационарных психиатрических учреждениях для информирования населения о правах пациента.
1. Приемное отделение.
1.1 ст. 31,61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.
1.2 ст. 4-12, 23,24, 28-37, 47 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
1.3 Режим дня, часы приема посетителей зав. отделением, гл. врачом.
1.4 Перечень платных услуг.
1.5 Телефоны руководителя учреждения, вышестоящих организаций, а для учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования-телефоны страховых компаний и территориального фонда ОМС.
2. Справочное бюро.
2.1 ст. 31,61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.
2.2 ст. 4-12, 23, 24, 28-37, 47 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
2.3 Перечень платных услуг.
Получение пациентом либо его законным представителем вышеуказанной информации оформляется соответствующей записью в медицинской документации за подписью пациента или его законным представителя и лечащего врача (схема 3). Для упрощения контроля за соблюдением прав пациента на получении информации о его правах при оказании психиатрической помощи запись целесообразно производить на обратной стороне первой страницы истории болезни или амбулаторной карты.
Автор: Курбанов М.А.