Особенности судебно-наркологической экспертизы
СОДЕРЖАНИЕ
1. Предмет и задачи наркологии
2. Особенности проведения судебно-наркологической экспертизы
3. Судебно-наркологическая экспертиза трупа
1. ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ НАРКОЛОГИИ
Наркология – наука, изучающая причины возникновения, формирования зависимости от психоактивных веществ, клинические проявления, токсические эффекты, диагностику, лечение, профилактику обусловленных ими заболеваний.
Наркология – самостоятельная дисциплина, имеющая отдельный шифр научной специальности. Причины, приводящие к зависимости, подразделяются на психологические, социальные и биологические.
Психологические причины представляют из себя индивидуальную – психологическую предрасположенность к наркотическим средствам. Они состоят из:
– самолечения – прием наркотических средств в качестве лекарств;
– в виде проявления психического заболевания.
Социальные причины выражаются в окружающей обстановке и социальных условиях, которые оказывают влияние на пристрастие к наркотическим средствам. К ним относятся:
– неполная занятость;
– бедность;
– супружеская дисгармония;
– стрессовые ситуации в быту и на работе;
– подражание детьми поведению взрослых;
– употребление наркотических препаратов подростками под влиянием сверстников.
Биологические причины включают в себя генетическую предрасположенность к развитию наркотической зависимости. Они включают:
– диспропорциональный высокий уровень наркологических заболеваний мужчин в сравнении с женщинами (4:1);
– повышенный риск развития наркологических заболеваний у сыновей/братьев;
– повышенный риск развития наркологических заболеваний у усыновленных близнецов, если наркологическими заболеваниями страдают биологические родители.
В настоящее время Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) предложила новый термин «психоактивные вещества», так как включает такие понятия, как алкоголь и наркотики, и позволяет не проводить их строгого дифференцирования.
Задачи, стоящие перед наркологией, можно представить следующим образом:
1. Необходимо изучить распространенность наркологических заболеваний.
2. Изучить факторы, влияющие на возникновение данных заболеваний.
3. Определить механизмы возникновения и развития заболевания.
4. Изучить особенности клинических проявлений и течения при различных формах наркологических заболеваний.
5. Разработать высокоэффективные методы лечения и профилактики.
Социальный спектр факторов при проведении эпидемиологического исследования включает, во-первых, экономический, а во-вторых, юридический аспекты. Роль фактора законодательного порядка очень четко прослеживается при изучении проблем, связанных с употреблением алкоголя и наркотиков. В-третьих, - социального направления в широком смысле данного понятия - это культуральные, этнические особенности, различия традиций, сюда же относятся факторы географические, климатические, специфика тех регионов, где проводилось или проводится исследование.
Определяется задача эпидемиологического исследования: изучить условия возникновения злоупотребления алкоголем и наркотиками и влияние на его распространенность тех или иных групп факторов и на основании полученных данных разработать соответствующие рекомендации. Анализируется группа законодательных факторов: доступность алкогольных напитков, их продажа в местах отдыха, вблизи школ. Устанавливается отрицательное влияние этих факторов, показывается, какие условия необходимо изменить, - все они относятся к группе законодательных. Изучается другая группа - этнические и культуральные различия. При сравнении трех регионов - Прибалтики, Средней Азии и России – выявлены культуральные различия. Установлено, что условия, в которых возникает злоупотребление алкоголем, в значительной степени определяются традициями. Чтобы изменить существующую ситуацию в стране, даются рекомендации - воздействовать на такие-то группы факторов. На одну должен воздействовать законодатель, на другую - психолог, а третья - чисто социальная.
Чтобы заниматься профилактикой, первичной профилактикой, необходимо изменить социальные условия, так как без этого нельзя решить главной задачи эпидемиологических исследований в наркологии.
Свои особенности имеет выявление наркомании. Большое значение приобретает не медицинская диагностика наркоманий как заболевания, а фактически «полицейская» диагностика - определение наркотиков в биологических жидкостях. За рубежом это практикуется давно и для этого имеется довольно простое оборудование. Есть специальные наборы - так называемые «экспресс-тесты» - для полицейских (типа набора лакмусовых бумажек). Но для медицинской диагностики такие проверки большого значения не имеют. Это важно, как правило, для правоохранительных органов. В последние годы была предложена оригинальная методика диагностики наркомании. Ее суть состоит в выявлении в крови обследуемого антител, которые образуются в организме при употреблении наркотиков. Сегодня такие тест-системы разработаны для диагностики опийной и эфедроновой наркомании. Специфичность их, по данным некоторых авторов, достаточно высока - 70-80%, высока и чувствительность: методика «работает» спустя 2-3 мес. после последнего употребления наркотиков. То есть срок достаточно большой. Используется также иммуноферментный метод.
Во многих странах сам факт потребления наркотиков уголовно наказуем. Вопрос этот дискутируется не врачами, а исключительно политиками. Например, обсуждается вопрос о свободной продаже марихуаны в магазинах, как в Голландии. Аргументация такая: если это не будет запрещено - не будет и проблемы. При этом забывается одна существенная деталь - культура общества. Когда речь заходит о наркотиках, работники правоохранительных органов требуют пересмотра законодательства, они настаивают на том, чтобы любое употребление наркотических средств наказывалось в уголовном порядке, чтобы любая доза наркотиков, обнаруженная у человека, каралась законом. Правоохранительные органы можно понять, но нужно понять и врачей, их позицию: употребление наркотиков больным-наркоманом не должно уголовно наказываться.
Следующая задача наркологии - это лечение больных алкоголизмом и наркоманиями. Эта задача должна быть главной, но при одном условии - лечение должно быть добровольным. Во всем мире сегодня, когда говорят о лечении, имеют в виду стабилизацию ремиссии и профилактику рецидива заболевания. Этого можно достичь благодаря комплексному воздействию различных методов и средств: медикаментозного, психотерапевтического и социального, причем их удельный вес может быть неодинаковым. Настоящее лечение - это тяжелый труд. Систематическая работа с больным должна строится на контроле за патологическим влечением к алкоголю и наркотикам, лечении сопутствующих соматических заболеваний и коррекции взаимоотношений больного с ближайшим окружением. И важная задача, которая сегодня стоит перед наркологией, - это профилактика, предупреждение заболеваний. ВОЗ определила несколько этапов профилактической работы.
2. ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ СУДЕБНО-НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
Экспертиза наркологического опьянения (алкогольного, наркоманического, токсикоманического) - одна из важных сторон деятельности работников наркологической службы, при ее отсутствии - психиатрической или, в крайнем случае, общесоматической.
Экспертиза наркологического опьянения производится на основании инструкций о порядке медицинского освидетельствования лиц, направленных для установления состояния наркологического опьянения в зависимости от его формы.
Внешние проявления наркологического опьянения зависят от его вида и клинических стадий, а также зависят от индивидуальных свойств и состояния организма и от дозы принятого наркотического вещества.
Независимо от вида наркологического опьянения диагностику наркотического опьянения нужно проводить, основываясь на следующих данных:
– поведение и внешний вид обследуемого;
– состояние неврологического статуса;
– состояние соматического статуса;
– состояние психического статуса;
– результаты лабораторных исследований;
– наличие явлений абстинентного синдрома.
Наиболее важными и специфичными для наркологии методами являются способы определения содержания в крови алкоголя, наркотиков и других дурманящих веществ. Подобные анализы требуют специально оснащенной биохимической лаборатории, например наличия газожидкостной хроматографии, радиоиммунохимических методов.
Результаты обычных клинических анализов крови и мочи мало информативны, хотя необходимы для диагностики сопутствующих заболеваний. Надо добавить также, что для опийных наркоманий характерна почти постоянная легкая гипергликемия, а для курильщиков гашиша, наоборот, гипогликемия.
Если для введения наркотика или иного токсического вещества используются инъекции, то чем дольше они продолжаются, тем выше становится угроза заражения вирусом СПИД. Проведенное эпидемиологическое обследование показало, что около 25 % наркоманов являются носителями этого вируса. Поэтому представляется целесообразным всех подростков, прибегавших к внутривенным вливаниям наркотиков, обследовать на заражение вирусом СПИД.
При алкогольном опьянении большое значение имеют лабораторные исследования и различные пробы на алкоголь. Проба Раппопорта основана на окислении и разложении перманганата калия, прибавляемого по каплям, этиловым спиртом в присутствии серной кислоты (происходит обесцвечивание).
Исследование проводят следующим образом. В 2 одинаковые пробирки, в одну из которых погружается трубка, наливают 2 мл дистиллированной воды. Исследуемый должен прополоскать водой рот, после чего сделать 20-30 выдохов в трубку, которая опущена на дно пробирки. Необходимо проследить, чтобы выдыхаемый воздух прошел в воду и выделился в виде пузырьков. После этого осторожно (по стенке) в обе пробирки наливают по 25 капель концентрированного раствора химически чистой серной кислоты. Затем добавляют по 1 или 2 капли 0,5% раствора перманганата калия. Если в выдыхаемом воздухе содержались пары алкоголя, то через 2-3 мин в пробирке, в которую вдувают воздух, произойдет обесцвечивание раствора до бледно-розового цвета или до полной прозрачности. Если в течение 10-15 мин цвет раствора в обеих пробирках не изменится, то можно считать, что исследуемый не употреблял спиртного. Следует помнить, что слабоположительная реакция может возникнуть при употреблении незадолго до исследования лекарств, приготовленных на спирте или эфире. Это нужно выяснить.
Проба Шинкаренко - Мохова дает точные результаты. Ее можно проводить даже спящему человеку, если вставить трубку в рот, а ноздри на короткое время зажать. Перед проведением пробы широкий конец трубки через который испытуемый должен подуть, протирают ваткой, смоченной в растворе перманганата калия, затем отпиливают оба конца трубки и предлагают исследуемому дуть в нее в течение 20-30 с. При отсутствии паров алкоголя в выдыхаемом воздухе химический реагент не меняет своего цвета, при положительной реакции образуется кольцо зеленоватого цвета. Чем больше было употреблено алкоголя, тем интенсивнее окраска кольца. При употреблении 0,5 л пива проба бывает положительной кратковременно, 10 мл вина - в течение 1 ч, 150 мл водки - 4-5 ч, 0,5 л водки - 15-18 ч.
Можно определять алкоголь в моче. Для целей диагностики используется также специальный электронный прибор, позволяющий в любых условиях провести экспертизу опьянения. Его используют сотрудники ГИБДД при экспертизе водителей в дорожных условиях. Прибор выдает ответ сразу в виде соответствующих знаков на перфоленте.
Более тонкие химические исследования в условиях лаборатории позволяют вычислить количественное содержание алкоголя в крови, моче, что в свою очередь делает возможным приблизительно определить степень опьянения. Часто концентрации алкоголя менее 1 см3 на 1 л крови недостаточно, чтобы вызвать видимые симптомы опьянения. При легкой степени опьянения концентрация алкоголя может составить 1-2 см3 в 1 л крови, средней степени (выраженная) - 2-4 см3 и при концентрации 5-7 см3 алкоголя в 1 л крови наблюдается глубокая степень опьянения. Констатируя в крови человека определенные концентрации этилового спирта, можно судить о количестве принятого алкоголя. Однако необходимо учесть весьма большую вариабельность.
В сложных условиях судебно-медицинской экспертизы могут быть взяты пятна крови для определения различных биохимических показателей, которые косвенно могут помочь диагностике. Возможны также анализы мочи для качественного определения в ней продуктов метаболизма этилового спирта.
В последние годы в практику входит использование различных приборов: ПФК-01- комплекс приборов для психофизиологических исследований; ППС - прибор для определения паров алкоголя в выдыхаемом воздухе и ряд других.
В отдельных случаях экспертизу опьянения приходится проводить на следующий день после употребления спиртного напитка. Здесь могут помочь так называемые остаточные явления или похмельный синдром, который выражается в головной боли, поташнивании, пониженном настроении, выраженных вегетативных симптомах, дрожании языка, пальцев рук.
Определенное значение имеет исследование функций печени, которые обычно нарушаются при хронической алкогольной интоксикации. В этой связи проводится исследование ферментов печени: гамма-глутамилтранспептидазы, трансаминазы, щелочной фосфатазы, липопротеидов высокой плотности. Алкоголики могут иметь также увеличенную концентрацию в сыворотке крови мочевой кислоты, мочевины и триглицеридов.
Употребление опиатов можно выявить при помощи следующих лабораторных тестов. Токсикологическое исследование мочи - этот тест выявит применение опиатов за последние 48 ч приблизительно с 90 % чувствительностью, но положительный результат не является диагностическим признаком опиатной зависимости. Налоксон (наркан), антагонист опиатных рецепторов, применяется для установления наличия и тяжести опиатной интоксикации. Налоксон может усилить острый синдром отмены, поэтому его необходимо вводить осторожно и в присутствии опытного врача. Из-за побочных эффектов применяют налоксон в основном в случае бессознательного состояния пациента при оказании неотложной помощи. Диагностическая проба с применением налоксона заключается в следующем: доза 0,2-0,4 мг налоксона вводится внутривенно в течение 5 мин или в виде болюсной инъекции подкожно либо внутримышечно. Тщательно выявлять ранние признаки синдрома отмены - расширение зрачков, учащение дыхания, слезотечение, насморк или потливость. Если нет реакции на введение налоксона в течение 15-30 мин, ввести вторую дозу препарата 0,4 мг внутривенно или 0,4-0,8 мг подкожно и наблюдать за реакцией. Если и в этом случае нет реакции, тогда можно исключить наличие опиатной зависимости. Если пациент принимает много лекарственных препаратов, помните: налоксон не изменяет проявление действия ненаркотических средств.
Анализ мочи на содержание кокаина имеет ограниченное значение. Кокаин определяется в моче в низких концентрациях через несколько часов после первого приема и может быть обнаружен и еще в течение 38 часов. Однако уровень концентрации слишком низок для того, чтобы его можно было выявить при обычном исследовании мочи. Главный маркер для определения применения кокаина – бензоилэктонин, метаболит кокаина, который обнаруживается в течение 5-7 дней после приема кокаина. Невозможно установить факт приема препарата, если он имел место более чем за 7 дней до тестирования.
При потреблении гашиша существуют следующие диагностические тесты. Признаки как острого, так и хронического употребления марихуаны в основном неспецифичны. Проведение анализа мочи на содержание каннабиноидов может оказаться полезным, однако ложноположительные результаты встречаются часто. Например, пассивное вдыхание дыма, содержащего ТГК, на вечеринке может быть причиной положительного результата анализа. Другие лабораторные тесты не чувствительны и не специфичны для выявления факта употребления гашиша.
К важным лабораторным показателям у пациента, применяющего анаболические стероиды, относится любое из следующих:
– положительный результат токсикологического исследования мочи на анаболические стероиды и их метаболита;
– повышенный уровень глюкозы натощак;
– низкий уровень сывороточных ЛВП и повышенный уровень сывороточных ЛНП;
– увеличение отношения азота мочевины крови к азоту креатинина (особенно, при приеме диуретиков) и несоответствующее возрасту состояние костей (сращение эпифиза) (особенно, у подростков);
– неспецифическое повышение показателей при функциональном тестировании печени. Надежность выявления приема стероидов при проведении функционального тестирования печени невелика, так как большая физическая нагрузка вызывает подъем уровней сывороточных аланин- и аспартатаминотрансфераз, лактатдегидрогеназы и фосфатаз.
Лабораторную диагностику при злоупотреблении летучими органическими соединениями (ингалянтами) проводить сложно, так как не существует характерных признаков злоупотребления. Анамнез и признание больного способствуют постановке диагноза. До тех пор пока не обнаружено наличие специфических запахов или принадлежностей для использования летучих органических соединений (ЛОС), редко кто из врачей может незамедлительно заподозрить злоупотребление ЛОС. Лица, имеющие вновь появившиеся, непродолжительные изменения умственного (психического) статуса одновременно со множеством других неопределенных жалоб и признаков (например, сердцебиение, обморок, головокружение, цианоз, изменение характера дыхания, красные глаза, характерный запах изо рта, слабость), должны рассматриваться как возможно злоупотребляющие ЛОС. Измененные показатели функции печени (например, увеличение активности трансаминаз, сниженная синтетическая функция) помогают предположить недавнее злоупотребление ЛОС. Наличие метгемоглобинемии при отсутствии опознавательных фармакологических или врожденных (серповидно-клеточная анемия) причин увеличивает вероятность того, что пациент занимается вдыханием нитритов. Мегалобластическая анемия на фоне нормального уровня витамина В12 с или без наличия нейропатии может указывать на злоупотребление закисью азота. К необходимым скрининговым исследованиям у пациентов с подозрением на злоупотребление ЛОС относятся:
– подсчет формулы крови;
– токсикологические исследования сыворотки, артериальных газов крови;
– функциональные печеночные тесты;
– анализ мочи с токсикологическими исследованиями.
Диагностика наркологического опьянения может проводиться по различным мотивам, например при подозрении, что данное лицо находится при исполнении служебных обязанностей в состоянии опьянения, или при совершении правонарушения. Направлять на экспертизу могут руководители учреждений и предприятий, административные, следственные, судебные органы. Проводят экспертизу психиатры, наркологи, невропатологи или врачи других специальностей. Средние медицинские работники должны ориентироваться в вопросах диагностики степени опьянения, уметь приготовить растворы и другой материал для проведения проб.
Результаты экспертизы оформляются врачебным актом. В нем указывают фамилию, имя, отчество исследуемого, его внешний вид, поведение, состояние сознания, соматический, неврологический и психический статусы, результаты проведенных лабораторных исследований.
3. СУДЕБНО-НАРКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА
Необходимость в судебно-наркологической экспертизе трупа часто возникает при исследовании трупов или насильственной и скоропостижной смерти. Экспертизу интоксикации этиловым спиртом может иметь самостоятельное, доказательное значение (установление наличия опьянения и его степени) как причина смерти или являться фактором, определяющим поведение и действия субъекта, находящегося в состоянии опьянения (осуществление суицидальных намерений, совершение преступления), или способствовать патогенезу и танатогенезу, например сердечно-сосудистого заболевания, приводящего к смерти.
Принято считать смертельной дозой для человека 6-8 мл чистого этилового спирта на килограмм массы тела - примерно 200-300 мл одноразового приема чистого алкоголя. Однако эти дозы бывают сугубо индивидуальны. Они предложены для определения степени алкогольного опьянения у потерпевших и других лиц и рекомендуется применять и при исследовании трупов. Экспертизу алкогольной интоксикации при исследовании трупа производят для установления факта приема алкоголя умершим незадолго до смерти и возможного его значения в танатогенезе или в происшествии, сопровождающимся летальным исходом, а также при подозрении на наступление смерти от острой алкогольной интоксикации.
Морфологические изменения во внутренних органах при остром отравлении этиловым спиртом неспецифичны, они могут наблюдаться и при других причинах смерти. Однако, сочетание данных макроскопических, гистологических исследований, влияния внешних факторов (низкая температура, водная среда) и результатов судебно-химических исследований служит основой для экспертного вывода об отравлении алкоголем. В качестве таких данных при наружном осмотре отмечаются сине-багровая окраска трупных пятен, одутловатость и покраснение кожи лица, отек век, выпячивание глазных яблок, резкая инъекция сосудов конъюнктивы. При внутреннем исследовании - полнокровие и отек сосудистых сплетений желудочков головного мозга, вещества большого мозга, точечные кровоизлияния в слизистых оболочках и внутренних органах, гиперемия слизистых оболочек; неравномерное кровенаполнение миокарда (сердечная мышца), отек ложа желчного пузыря, легких, переполнение кровью всей системы верхней полой вены. Мочевой пузырь, как правило, растянут и переполнен мочой.
При микроскопическом исследовании обнаруживают отдельные неспецифичные морфологические изменения внутренних органов - нарушение проницаемости стенки сосудов всех калибров, вокруг сосудов могут встречаться небольшие кровоизлияния. Общим фоном является венозное полнокровие внутренних органов, особенно головного мозга, почек, печени, селезенки и легких. В легких на фоне полнокровия могут наблюдаться кровоизлияния, эмфизематозное вздутие альвеол, вплоть до разрыва их стенок. При хронической алкогольной интоксикации, на фоне которой нередко происходит отравление, может наблюдаться ложная гипертрофия сердца (в отличие от истинной в миокарде много жировых клеток). Расстройство кровообращения ведет к гипоксии миокарда. При подозрении на отравление этиловым спиртом следует направлять кровь и мочу на судебно-химическое исследование, направление других объектов определяется особенностями конкретной экспертизы. При оценке результатов судебно-химического анализа необходимо учитывать возможность образования алкоголя в трупе под влиянием алкогольдегидрогеназы.