27.11.2010 202407

Смерть и трупные изменения. Судебно-медицинское исследование трупа

 

СОДЕРЖАНИЕ

 

1. Определение причины смерти и давности ее наступления
2. Эвтаназия и ее юридическое значение
3. Трупные изменения
4. Поводы и задачи судебно-медицинского исследования трупа
5. Исследование трупа
6. Первоначальный осмотр трупа на месте его обнаружения
7. Судебно-медицинское исследование трупа в морге

 

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ И ДАВНОСТИ ЕЕ НАСТУПЛЕНИЯ

 

Наука, изучающая процесс умирания, смерть, ее причины и проявления, называется танатологией. Судебная медицина, кроме общей танатологии, занимается изучением и решением многих специальных вопросов, необходимых для органов правосудия и здравоохранения. Раздел танатологии, входящий в компетенцию судебных медиков, называется судебной танатологией, которая изучает все виды насильственной, скоропостижной и внезапной смерти. С судебно-медицинской точки зрения смерть человека рассматривается как смерть целого организма, что эксперт и обязан констатировать на месте происшествия.

В настоящее время смерть человеческого организма с общемедицинской точки зрения рассматривается с двух позиций. С первой позиции - это смерть организма как целого, т. е. констатация окончательной остановки сердца, дающая врачу право сказать, что человек умер. Это дает возможность сделать соответствующую запись в истории болезни, выдать врачебное свидетельство о смерти. С другой позиции смерть организма рассматривается как постепенное и неодновременное прекращение жизнедеятельности отдельных тканей и органов в зависимости от их филогенеза и физиологических функций, т. е. процесс умирания изучается и с точки зрения переживаемости тканей и органов.

При расстройстве обмена веществ происходят сложнейшие биохимические изменения в организме, нарушается стройность ферментных процессов в субклеточных структурах. В процессе умирания происходит резкая перестройка интимных процессов в тканях. Среди нарушении метаболизма особое значение имеет расстройство углеводного обмена, происходящего в центральной нервной системе. В тканях мозга осуществляется перестройка процессов обмена веществ. Независимо от причин, вызвавших умирание, организм перед смертью претерпевает ряд состояний, называемых терминальными. К ним относятся преагональное состояние, агония и клиническая смерть.

Смерть может наступить и без преагонального и агонального периодов, очень быстро, при таких повреждениях, как обширная черепно-мозговая травма, различного происхождения расчленения трупа, например при железнодорожной или авиационной травме, при некоторых заболеваниях, особенно болезненных изменениях сердечно-сосудистой системы (тромбоз венечных сосудов, спонтанные разрывы аневризм аорты и сердца и др.).

При других видах смерти, вне зависимости от ее причины, до момента наступления клинической смерти возникает так называемое агональное состояние, которое характеризуется глубоким нарушением всех жизненных процессов в организме и торможением отделов центральной нервной системы, лежащих выше ствола головного мозга. Период агонии является последним этапом борьбы организма за сохранение жизни. Физиологические функции в этот период регулируются бульбарными центрами.

В период агонии ослабляются сердечная и дыхательная функция, как правило, развивается отек легких, часто наблюдается помрачение сознания, нарушаются рефлексы и постепенно затухает физиологическая деятельность всего организма. Агональный период может быть кратковременным, но иногда продолжается многие часы и даже дни. Продолжительность агонального периода имеет определенное судебно-медицинское значение, так как лица, находящиеся в состоянии агонии, иногда могут производить определенные активные действия: передвигаться, причинять повреждения себе и окружающим. Одним из признаков длительной агонии является обнаружение в полостях сердца и крупных сосудах желтовато-белых свертков крови; при кратковременной агонии свертки имеют красный цвет.

Различный характер свертков крови объясняется тем, что при кратковременной агонии в крови быстро выпадают нити фибрина, в которых задерживаются форменные элементы крови, прежде всего эритроциты, поэтому и образуются свертки красного цвета. При длительном агональном периоде выпадение нитей фибрина замедляется и форменные элементы крови успевают оседать, вследствие чего посмертные свертки крови состоят в основном из нитей фибрина, который имеет желтовато-белый цвет. Агональный период после остановки сердца переходит в состояние клинической смерти. Этот период при своевременном медицинском вмешательстве может оказаться и обратимым.

При отсутствии внешних признаков жизни в тканях на минимальном уровне сохраняются обменные процессы. Продолжительность периода клинической смерти составляет 5-6 мин и определяется временем переживания наиболее позднего в филогенетическом отношении образования центральной нервной системы - коры головного мозга. В последнее время наряду с применением гипотермии разработаны методы, которые позволяют к значительной степени удлинять продолжительность периода клинической смерти, что имеет чрезвычайно большое значение для решения проблемных задач, стоящих перед реаниматологами и трансплантологами.

По истечении 5-6 мин клиническая смерть в обычных условиях переходит в биологическую смерть, которая характеризуется наступлением необратимых изменений сначала в высших отделах центральной нервной системы, а затем и в других тканях организма. В медицине существует понятие о так называемой мнимой смерти, когда жизнедеятельность организма настолько ослаблена (глубокий и продолжительный обморок, летаргическое состояние и др.), что создается реальное впечатление о якобы наступившей смерти. При этом внешние проявления деятельности сердца и дыхания могут не определяться и в редких случаях врачи ошибочно констатируют наступление смерти. Для предотвращения подобных ошибок трупы лиц, умерших в больничных условиях, отправляют в патологоанатомическое отделение не ранее чем через 2 ч после наступления смерти.

С проявлением мнимой смерти судебные медики могут встретиться при осмотрах трупов на месте происшествия. Такие состояния наблюдаются при электротравмах, некоторых отравлениях, тепловом и солнечном ударах и т. д. При малейшем подозрении на мнимую смерть эксперт немедленно обязан принять меры для оказания первой медицинской помощи и в случае необходимости направить пострадавшего в ближайшую больницу.

В больничных условиях констатация смерти обычно не представляет серьезных затруднений, так как наступлению смерти почти всегда предшествует агональный период; к тому же такие больные находятся под постоянным наблюдением врачей. Установить смерть в обстановке, в которой обычно оказывается врач скорой помощи или эксперт на месте происшествия, значительно труднее.

К ориентирующим признакам, указывающим на наступление смерти, могут быть отнесены:

– пассивное, неподвижное положение тела;

– бледность кожных покровов;

– отсутствие дыхания, пульса и сердцебиения;

– отсутствие чувствительности на болевые, термические и обонятельные раздражители;

– отсутствие рефлексов со стороны роговицы и зрачков.

Используя комплекс перечисленных признаков, врачи в большинстве случаев устанавливают факт наступления смерти. В больничных условиях могут быть применены и инструментальные методы: рентгеноскопия грудной клетки (отсутствие ее подвижности и подвижности сердца и легких), электрокардиография и электроэнцефалография.

Для судебно-медицинских экспертов к признакам смерти, помимо описанных, относятся достоверные признаки, возникающие в период ранних изменений трупа:

– температура кожных покровов ниже 20°С;

– признаки высыхания (пятна Лярше);

– трупные пятна и трупное окоченение, появляющиеся в среднем через 2-4ч после смерти.

Одним из ценных признаков, указывающих на наступившую смерть, является признак Белоглазова (феномен «кошачьего глаза»), который заключается в том, что при сдавливании с боков глазного яблока зрачок приобретает овальную форму. Этот признак наблюдается уже через 10-15 мин после наступления смерти. При сдавливании глазного яблока у живого человека форма зрачка не изменяется.

Благодаря применению специально разработанных методов на основе знаний процессов умирания и переживаемости тканей и органов тысячи людей, находившихся в агонии и состоявши клинической смерти, а также новорожденные, родившиеся без признаков жизни или в асфиксии, возвращены к жизни. С точки зрения нашего законодательства, трупы, подлежащие судебно-медпцинскому исследованию, являются своеобразным видом «вещественного доказательства». Поэтому всякие манипуляции на трупе должны быть юридически оформлены.

Основной задачей при экспертизе трупа является установление причины смерти. Помимо этой основной задачи, перед судебно-медицинским экспертом обычно возникают многочисленные вопросы (определение характера повреждения, вида орудия, которым оно причинено, механизма возникновения повреждений, предшествующие заболевания), решение которых необходимо для правильного ведения следственного и судебного процессов.

Судебно-медицинская классификация определяет категорию, вид и род смерти. Существуют две категории смерти: смерть насильственная и ненасильственная. Насильственная смерть наступает в результате воздействия на организм различных факторов внешней среды: механических, химических, термических, электрических. Смерть ненасильственная наступает вследствие различных заболеваний. Скрытно или малозаметно протекающие заболевания, не вызывающие опасения для жизни, могут привести при определенных условиях к быстрой, неожиданной для окружающих смерти, наступление которой невольно вызывает подозрение на возможную смерть с применением какого-либо насилия.

Определение вида смерти связано с установлением факторов, объединяющихся по своему происхождению или воздействию на организм человека. Например, при насильственной смерти встречаются повреждения, возникающие в результате действия острыми и тупыми орудиями, частями движущихся транспортных средств, причиненные из огнестрельного оружия. Все это определяет вид смерти от механических повреждений. Повешение, утопление, сдавление груди и живота, задушение рвотными массами и другие причины, вызвавшие асфиксию, объединяются в общий вид - механическая асфиксия. При ненасильственной смерти также имеются виды, которые объединяют патологию различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы, органов и других систем человеческого организма.

К родам насильственной смерти относится:

– убийство, когда смерть обусловлена умышленным или неумышленным (по неосторожности) действием одного лица по отношению к другому;

– самоубийство, когда применено умышленное действие лица по отношению к самому себе;

–  несчастный случай, когда смерть наступает при случайно возникших обстоятельствах.

К родам ненасильственной смерти относится:

– скоропостижная смерть;

– внезапная смерть.

Под скоропостижной смертью целесообразно понимать наступление смерти от заболевания, но среди кажущегося здоровья неожиданно для окружающих, поэтому она вызывает подозрение на насильственную смерть. Иногда этому способствуют обстановка на месте происшествия или неблагоприятные взаимоотношения умершего с кем-либо из его окружения. Такая смерть может наступить на улице, в транспорте, в общественном месте в считанные секунды (мгновенная смерть) либо в течение нескольких минут или чаеову Их правило, от скрыто протекающего заболевания и не является следствием насильственных действий.

Чтобы установить категорию и причину смерти, такие трупы направляют на судебно-медицинское исследование. Они составляют до 30% всех трупов, поступающих в морг бюро СМЭ. Перед медиками и юристами часто возникает вопрос можно ли при отсутствии признаков насилия обойтись без вскрытия. К скоропостижной смерти относят и такие случаи, когда человек болел, но находился не в такой степени тяжести болезни, чтобы внезапно умереть. В таких случаях лечащий или семейный врач, наблюдавший больного и знающий обстановку в семье, может при отсутствии заявлений близких о подозрении на насильственную смерть или жалоб на медперсонал заполнить свидетельство о смерти. Надо только иметь в виду, что под смертью от болезни иногда может скрываться отравление, асфиксия или даже закрытая травма.

Причиной скоропостижной смерти могут быть разные болезни в зависимости от возраста. Так, в возрасте до 1 года смерть (особенно недоношенных детей) наступает от инфекционных и вирусных заболеваний, аллергии к внешним факторам, в более поздние сроки дети чаще скоропостижно умирают от пороков развития, пневмонии, инфекций, ревматизма.

Уже начиная с молодого возраста, но особенно в зрелом и пожилом, самой частой причиной, вызывающей скоропостижную смерть, являются разные формы ишемической болезни сердца. В основе этой распространенной болезни острые и хронические патологические состояния, обусловленные органическими поражениями коронарных артерий сердца (тромбоз, атеросклероз), либо функциональное состояние - спазм этих артерий, затрудняющий питание мышцы сердца и приводящий к инфаркту миокарда или его очаговой дистрофии, стенокардии, нарушениям сердечного ритма, острой коронарной недостаточности.

Скоропостижно смерть может наступить при болезнях органов дыхания (пневмония, бронхиальная астма и др.), эпилепсии, злокачественных опухолях, инфекционных болезнях (туберкулез, токсические формы гриппа, дизентерия и др.), при особо опасных инфекциях (холера, сибирская язва, чума). Диагностика скоропостижной смерти включает помимо выявления патологоанатомических изменений при вскрытии (исследовании) трупа обязательно гистологическое исследование органов и судебно-химическое исследование крови и мочи на алкоголь, а также проведение биохимического анализа тканей, а иногда и бактериологического исследования. Вывод о причине смерти должен включать установленные факты, способствующие наступлению скоропостижной смерти.

Скоропостижная смерть при ряде заболеваний наступает только в неблагоприятной обстановке. Такими факторами риска, внезапно приводящими к смерти, являются неблагоприятные метеорологические условия (резкая смена атмосферного давления, температуры воздуха); физическое перенапряжение (даже незначительное) у больных ИБС; психоэмоциональное воздействие, особенно, если оно было неожиданным. Но наиболее частыми факторами риска являются алкогольное опьянение и прием спиртного (имеется в виду этанол) даже в малых дозах. Это, как и курение, может привести к спазму артерий сердца. При содержании алкоголя в малой токсической концентрации следует проводить дифференциальную диагностику смерти со скоропостижной смертью от того или иного заболевания, когда алкоголь является способствующим фактором и отравлением этанолом, как самостоятельной причиной насильственной смерти. Только данные исследования трупа, лабораторных методов с учетом всех обстоятельств могут обеспечить достоверное установление причины смерти.

 

2. ЭВТАНАЗИЯ И ЕЕ ЮРИДИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

 

Термин «эвтаназия» заимствован из греческого языка и состоит из слова «танатос» - смерть и приставки «эу», которую можно перевести как «хороший», «счастливый». В настоящее время это понятие означает легкую, безболезненную, быструю смерть человека, искусственно вызванную по желанию безнадежно больного человека. Сейчас эвтаназию поддерживают 70-80% населения разных стран. Однако использование методов эвтаназии иногда вызвано целями, которые никак нельзя отнести к милосердию, а нередко за благими намерениями скрывается преступление.

Надо отметить, что часть медиков и ученых считают эвтаназию недопустимой, хотя некоторые допускают условия, при которых она справедлива. Особенно это касается применения эвтаназии относительно бесперспективных новорожденных детей, причем имеется в виду пассивная эвтаназия, когда безнадежно больному по его просьбе не оказывается медицинская помощь, т.е. ему дают возможность умереть. В некоторых странах эвтаназия разрешена. На кроватях таких больных вешается табличка с условным обозначением, означающим, что в случае осложнения не следует ему оказывать реанимационную помощь, чтобы дать возможность умереть.

 Так, например, ушел из жизни экс-президент США Ричард Никсон. При этом учитываются обязательные для применения эвтаназии условия, в которые входят: установление с помощью консилиума диагноза; невозможность спасения больного (когда все виды помощи использованы или отвергнуты); неоднократные просьбы больного при полном сознании и отсутствии сомнений в желании умереть; тяжелые психические и физические страдания; полная информированность больного и его желание в письменном виде, заверенное юристом.

В нашей республике эвтаназия запрещенаю В «Запрещение эвтаназии» указано, что медицинскому персоналу запрещается удовлетворять просьбы или содействовать каким-либо действиям больного в ускорении его смерти. Лицо, сознательно побуждающее больного к эвтаназии или осуществляющее ее, несет уголовную ответственность.

Юридические проблемы проведения экспертизы при подозрении на применение эвтаназии

В некоторых лечебных учреждениях разработаны специальные расписки с указанием, о каких конкретно последствиях проинформирован больной при юридически обоснованном праве на отказ его от медицинского вмешательства. Это соответствует международным нормам прав человека, но создает возможность легального использования пассивной эвтаназии путем «прекращения мер по поддержанию жизни». Примерно 70% смертей в отделении интенсивной терапии происходит в связи с отказом от лечения. По смыслу это не эвтаназия, так как смерть наступает вследствие патологических процессов, происходящих в организме больного, а лечение прекращается, потому что оно бесполезно. Время прекращения лечения, способы лечения и методы, которыми это все делается, могут существенно различаться. Отличить в правовом отношении такое прекращение лечения вследствие отказа от пассивной эвтаназии невозможно. Еще яснее ситуация, когда семья пациента настаивает на прекращении лечения, хотя бесперспективность этого лечения еще не очевидна.

В случаях тяжелого, опасного для жизни состояния такое вынужденное бездействие врача может рассматриваться как применение пассивной эвтаназии, ибо налицо два важных ее признака: 1) просьба самого больного не оказывать ему помощь (после информирования врачом в доступной форме о возможных последствиях) и 2) неоказание медицинской помощи по жизнеобеспечению или прекращение искусственных мер по поддержанию жизни.

Сложнее дело обстоит в случае отказа от медицинского вмешательства в отношении новорожденного или плода, а также лица, не достигшего 15 лет или признанного недееспособным. В случае тяжелого состояния такого больного решение принимают родители или законные представители, а не сам пациент. При этом законодатель не учитывает их нравственный облик, особенности обстоятельств и религиозной принадлежности, когда даже неопасное и оправданное вмешательство может больным категорически не допускаться.

По уголовному законодательству неблагоприятный исход не может рассматриваться как преступление, если лицо, допустившее риск, не имея альтернативы, предприняло достаточные меры для предотвращения смерти. При этом совершенные действия должны быть обеспечены соответствующими знаниями и умениями, достаточными в конкретной ситуации, чтобы предупредить наступление вредных последствий. При сушествующем положении, когда эвтаназия запрещена законом, она может оформляться как отказ от медицинского вмешательства, поддерживающего жизнь. Чтобы достойно выйти из такой сложной ситуации, врач должен не только обладать высоким профессионализмом и тщательно документировать свои действия, но и быть юридически грамотным специалистом. Еще одна опасность кроется в том, что врач в зависимости от каких-то причин может умолчать о просьбе больного или огласить ее, т. е. может влиять на осуществление этого решения.

 

Сложность возникает и при доказательстве медикаментозной эвтаназии, особенно путем применения не сильнодействующих, а общепринятых лекарственных средств. В последнем случае умирание будет протекать не остро, а более продолжительно. Тогда доказать применение лекарства намеренно с целью ускорения наступления смерти невозможно. Не только причина смерти, но и вопрос о влиянии на ее наступление тех или иных лекарств в определенных дозах и сочетаниях в связи с подозрением на эвтаназию должен ставиться перед судебно-медицинской экспертизой. Это действительно важно для следствия (независимо от оценки профессиональной деятельности врача), ибо смерть от действия лекарств наступает от отравления, т.е. является насильственной, а смерть при отказе от медицинского вмешательства - вследствие заболевания, т.е. ненасильственной.

Исключение или подтверждение насильственной смерти входит в обязанность судебно-медицинского эксперта. Судебно-медицинская классификация смерти представлена в таблице 1.После наступления биологической смерти в трупе развиваются посмертные процессы, интенсивность которых, их выраженность зависят от многих внутренних и внешних факторов. Посмертные проявления на трупе в судебной медицине принято обозначать как ранние и поздние изменения в трупе, экспертный анализ которых помогает решать многие, специальные вопросы, необходимые для органов правосудия.

При расследовании преступлений против жизни очень важным является вопрос о давности наступления смерти. Обоснованный ответ на этот вопрос оказывает большую помощь органам дознания, следствия и суда и нередко имеет решающее значение для выявления преступника. К общепринятым методам, позволяющим определить давность наступления смерти, относятся анализ изменений температуры трупа в связи с его охлаждением, изучение особенностей развития трупных пятен и трупного окоченения. На давность смерти могут указывать и некоторые признаки, появляющиеся при высыхании трупа (пятна Лярше).

Для достижения научной объективности в решении вопроса о давности наступления смерти предложено значительное количество лабораторных методик: гистологических, гистохнмических, биохимических, спектрографических, биофизических и др. Подвергаются исследованиям кровь (количество и резистентность эритроцитов, фагоцитарная активность, содержание метгемоглобина и сульфгемоглобина, калия, магния, остаточного азота и др.), спинномозговая жидкость (концентрация общего белка, глобулиновых фракций, аминокислотный состав), внутренние органы и ткани (содержание гликогена, РНК, ДНК, изменение активности ферментов группы дегидрогеназ, лизосомальных и микросомальных ферментов, хемилюминесценция гомогенатов печени и митохондрий), роговица и стекловидное тело глаз (изменение состояния клеточных элементов и химического состава) и т. д. Все предложенные методики позволяют с большей объективностью и точностью устанавливать срок наступления смерти.

 

3. ТРУПНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

 

Изменения, которые происходят в трупе, делят на ранние и поздние. К ранним относят охлаждение трупа, трупное высыхание, трупные пятна, трупное окоченение. Эти явления появляются через 2-3 ч после наступления смерти и нарастают в течение суток. Поздние трупные изменения проявляются в исчезновении трупного окоченения, нарастании аутолиза (саморазложения) и гниения трупа, а также в его естественной консервации в виде мумификации, жировоска или торфяного дубления. К консервации можно отнести и промерзание трупа, а также его сохранение в солевых растворах. Все эти признаки весьма важны в экспертном отношении, так как позволяют с высокой долей вероятности устанавливать время наступления смерти. Однако для этого надо иметь представление о механизмах образования трупных изменений.

 

Ранние изменения трупа

 

Развитие и проявление ранних изменений в трупе зависят от многих внешних и внутренних факторов. Ранние изменения в трупе являются достоверными признаками наступившей смерти. В судебно-медицинском отношении знание закономерностей развития и проявления ранних изменений в трупе позволяет решать ряд экспертных задач: давность наступления смерти, первоначальное положение трупа. Иногда особенности трупных изменений имеют диагностическое значение, например, при некоторых видах отравлений, при обескровливании организма.

К ранним трупным изменениям относятся охлаждение, образование трупных пятен и трупного окоченения, начальный период трупного высыхания, аутолиз.

Охлаждение. С наступлением биологической смерти прекращаются обменные процессы и происходит физическая теплоотдача во внешнюю среду, что ведет к постепенному охлаждению тела трупа. Падение температуры тела трупа происходит до тех пор, пока она не станет на 0,5-1°С ниже температуры окружающей среды. Более низкая температура тела трупа по сравнению с температурой окружающей среды зависит от продолжающегося процесса испарения жидкости с поверхности кожи трупа. Ряд авторов приводят данные, указывающие на время, необходимое для охлаждения трупа взрослого человека при различных температурных режимах окружающей среды: при температуре +20°С труп охлаждается приблизительно через 30 ч, при +10°С-через 40 ч, при +5°С-через 50 ч. При низких температурах (ниже-4°С) охлаждение тела переходит в замерзание трупа. На быстроту охлаждения влияет выраженность подкожного жирового слоя: при истощении охлаждение наступает быстрее и, наоборот, у тучных людей этот процесс протекает медленнее. Немаловажное значение имеет и характер одежды: чем она теплее, тем медленнее развивается охлаждение. Трупы новорожденных охлаждаются особенно быстро: это зависит от большей поверхности кожных покровов по отношению к массе тела; кроме того, эпидермис у новорожденных очень нежный и тонкий, что также способствует интенсивному охлаждению трупа.

На скорость падения температуры тела трупа оказывает влияние и причина смерти. Так, если смерть наступила от столбняка в период судорог, от сепсиса, сыпного тифа и некоторых отравлений, температура трупа после смерти на короткое время даже повышается. По некоторым данным, температура тела в течение ближайших часов после смерти может доходить до +40°С и даже выше.

Таким образом, на скорость падения температуры трупа влияют многие условия. Однако ориентировочно при обычной комнатной температуре (+16-18°С) падение температуры тела трупа имеет некоторую закономерность. После смерти охлаждение прежде всего отмечается на открытых частях тела: через 1 ч заметно ощущается похолодание кистей рук, через 2-3ч - кожи лица. Многие исследователи указывают, что температура трупа надает в среднем на 10С в час. По другим данным, снижение температуры тела несколько замедляется после 6 ч и падает на 1°С каждые 1,5-2 ч.

Для более точного определения закономерностей падения температуры трупа, которое учитывало бы температуру окружающей среды, необходимо измерять температуру трупа через строго определенное время в начале и в конце осмотра места происшествия, а затем и при поступлении трупа в морг, с одновременным учетом температуры окружающей среды. Температуру лучше измерять каждые 2 ч с тем, чтобы установить ориентиры, указывающие на скорость ее падения при данных конкретных условиях. Температуру трупа целесообразно измерять в прямой кишке. Для более точного определения давности смерти по темпам падения температуры предложены сложные методы исследования. Таким образом, знание закономерностей процесса охлаждения трупа позволяет высказать мнение о давности наступления смерти, а температура кожных покровов трупа менее +20°С является достоверным признаком смерти.

Трупное высыхание. Испарение влаги с поверхности кожных покровов - физиологический, постоянно компенсируемый процесс живого организма. После наступления смерти физиологическое равновесие между потерей и пополнением жидкости нарушается, организм начинает терять жидкость путем конвекции и испарения.

Высыхание кожных покровов и видимых слизистых оболочек происходит сразу после наступления смерти, но визуально проявляется спустя несколько часов. Процесс высыхания начинается с роговиц глаз при открытых или полуоткрытых глазах. Не ранее 5-6 ч после наступления смерти роговицы мутнеют, а затем приобретают сероватый оттенок. Особенно отчетливо эти изменения определяются в том случае, когда глаза полуоткрыты. При раздвигании век становится хорошо видно треугольное помутнение на фоне прозрачной и блестящей роговицы; основанием треугольника служит радужная оболочка, вершиной являются углы глаз. Эти помутнения носят название пятен Лярше. Затем высыханию подвергается кайма губ, которая становится плотной, морщинистой и приобретает красно-бурый цвет, создавая впечатление о прижизненном осаднении, что может привести к ошибочным выводам. Плотным и бурым становится кончик языка, если он выступает из полости рта, что бывает при механической асфиксии.

Такие же изменения наблюдаются на слизистой оболочке малых половых губ, если выступают из-за больших половых губ. Высыхание также проявляется на участках кожных покровов, где эпидермис тонкий и нежный: обнаженной головке полового члена, коже крайней плоти, мошонке, которая приобретает сморщенный вид, становится плотной, буро-красного цвета, особенно, на ее боковых поверхностях. Это также может приводить к ошибочному заключению о якобы имевшейся прижизненной травме. Так называемый посмертный рост волос является в основном следствием высыхания кожи лица; она уплотняется, подвергается сморщиванию, вследствие чего волосы выступают над ее поверхностью и становятся хорошо видны.

Особенно интенсивному высыханию подвергаются кожа и слизистые оболочки новорожденных. Труп новорожденного при благоприятных условиях, способствующих высыханию, может терять до 100 г жидкости в сутки. Высыханию быстро подвергаются участки кожи с поврежденным эпидермисом, что может возникнуть при неосторожной транспортировке трупа, грубом его перемещении и других механических воздействиях. Эти участки кожи приобретают буроватый с красным оттенком цвет, если они расположены на нижележащих отделах трупа, и «восковидный» цвет-на вышележащих. Участки высыхания с поврежденным эпидермисом имеют пергаментный вид и поэтому носят название «пергаментные пятна».

При внимательном осмотре поверхности пергаментных пятен можно видеть просвечивающие мелкие кровеносные сосуды. Центральные участки пергаментных пятен расположены несколько ниже общей поверхности кожи. При крестообразных разрезах области пергаментных пятен кровоизлияния в подлежащие ткани отсутствуют. Участки прижизненных осаднений также быстро подвергаются высыханию и приобретают пергаментную плотность, но они имеют красно-бурый цвет и могут слегка выступать над поверхностью кожи. При микроскопическом исследовании вырезанных участков определяется выраженная прижизненная реакция: полнокровие сосудов, отечность, мелкие и крупные Кровоизлияния, лейкоцитарная инфильтрация.

Эти изменения более выражены на периферии осадненных участков, поэтому для микроскопического исследования нужно брать кусочки с участками неповрежденной кожи. При глубоких прижизненных осаднениях на крестообразных разрезах этих областей видны пропитанные кровью подлежащие мягкие ткани. Пергаментные пятна могут возникать при повреждении эпидермиса насекомыми, чаще всего тараканами и муравьями.

Трупные пятна. Важным экспертным действием при наружном исследовании трупа является анализ состояния трупных пятен. Трупные пятна - своеобразные, как правило, синюшно-багрового цвета, измененные участки кожи, что обусловлено посмертным перераспределением крови в трупе.

После прекращения сердечной деятельности кровь и лимфа в силу своей тяжести начинают по кровеносным и лимфатическим сосудам постепенно опускаться в относительно нижележащие отделы тела. Скопившаяся в этих отделах кровь пассивно расширяет венозные кровеносные сосуды и просвечивает через кожные покровы, образуя трупные пятна.

Расположение трупных пятен зависит от положения тела трупа. Трупные пятна при положении тела на спине образуются на задней и задне-боковых поверхностях шеи, грудной клетки, поясницы и конечностей. Если труп лежит на животе, трупные пятна проявляются на лице, передней поверхности грудной клетки и животе. При повешении, когда труп долго висит в петле, трупные пятна обнаруживаются на конечностях и нижней части живота. Участки нижележащих поверхностей трупа, прижатые тяжестью тела к плоскостям, на которых лежит труп, имеют серовато-белый цвет. Это объясняется тем, что кожные сосуды этих участков оказываются сдавленными, кровь в них отсутствует и нет условий для образования трупных пятен, что наиболее часто наблюдается в области затылка, лопаток, ягодиц, задних поверхностей бедер и икроножных мышц. На фоне трупных пятен можно видеть отпечатки одежды и предметов, оказавшихся под трупом. Таким образом, положение трупа, если оно не изменялось, предопределяет локализацию трупных пятен.

Степень выраженности трупных пятен зависит от многих причин: обильные, разлитые трупные пятна возникают, например, при механической асфиксии, при которой наблюдается жидкое состояние крови и резко выраженное полнокровие внутренних органов, при продолжительной агонии происходит сгущение крови с образованием ее красных и белых свертков, что создает препятствие для быстрого образования трупных пятен. При кровопотерях, выраженном истощении трупные пятна обычно развиваются медленно и выражены слабо.

Цвет трупных пятен имеет подчас важное диагностическое значение. При отравлении окисью углерода образуется карбоксигемоглобин, который придает крови ярко-красный цвет, и трупные пятна соответственно приобретают выраженный красновато-розоватый оттенок; при отравлении ядами, вызывающими образование метгемоглобипа (бертолетова соль, нитриты), трупные пятна имеют серовато-коричневый оттенок.

Существует определенная закономерность в образовании трупных пятен. Принято отмечать три стадии в их развитии: гипостаз, диффузию (или стаз) и имбибицию.

Стадия гипостаза - начальный период образования трупных пятен, который обусловлен перемещением крови в нижележащие отделы трупа. Трупные пятна в этой стадии появляются обычно в первые 2-4 ч после наступления смерти; иногда они образуются позднее, например, при обильной кровопотере. В стадии гипостаза трупные пятна при надавливании пальцем полностью исчезают, так как кровь выдавливается из сосудов, и через несколько секунд после прекращения надавливания восстанавливается их первоначальный цвет. При изменении положения тела трупные пятна полностью перемещаются в соответствии с новым положением трупа. На поверхности разрезов в области трупных пятен видны расширенные венозные кровеносные сосуды, из которых вытекает жидкая темно-красная кровь. Микроскопически, кроме расширенных кровеносных сосудов, каких-либо особенностей, типичных для этой стадии, не отмечается.

Вторая стадия трупных пятен-диффузия-формируется в период от 14 до 24 ч после наступления смерти. В этот период лимфа и межклеточная жидкость постепенно диффундируют через стенки кровеносных сосудов внутрь их, разбавляют плазму крови, способствуя гемолизу эритроцитов. Кровь также диффундирует через стенку сосудов и пропитывает окружающие ткани. Трупные пятна в этот период не исчезают при надавливании пальцем, а бледнеют и медленно восстанавливают свой первоначальный цвет. При изменении положения тела трупные пятна могут частично перемещаться и появляться на новых нижележащих участках тела. Ранее образовавшиеся трупные пятна сохраняются, но окраска их становится несколько бледнее. С поверхности разрезов областей трупных пятен в стадии диффузии стекает красноватая водянистая жидкость, из перерезанных кровеносных сосудов медленно выделяются капли крови. В собственно коже при микроскопическом исследовании видны явления начинающегося аутолиза: границы между клетками мальпигиева слоя теряют четкость, роговой слой обычно разрыхлен, коллагеновые волокна гомогенизируются, в подкожной жировой клетчатке-разрыхления, сходные с картиной отека.

Третья стадия - гипостатическая имбибиция - начинает развиваться через 24 ч после наступления смерти. Жидкость, состоящая из лимфы, межклеточной жидкости и просочившейся из кровеносных сосудов плазмы, пропитывает кожу. Трупные пятна в этой стадии не исчезают и не бледнеют при надавливании пальцем, а сохраняют свой первоначальный цвет и не перемещаются при изменении положения трупа. На разрезах ткань однородного серовато-розового цвета, с ее поверхности стекает розовая жидкость, кровь из перерезанных сосудов не выделяется. Микроскопическая картина показывает дальнейшие аутолитические изменения.

Одновременно с появлением трупных пятен в коже трупа происходит образование так называемых трупных гипостазов во внутренних органах. При этом кровь накапливается в нижележащих отделах внутренних органов, что придает им красновато-синюшный цвет.

В некоторых случаях при исследовании трупных пятен могут быть допущены экспертные ошибки. Под тугим воротничком, шарфом трупные пятна не формируются, поэтому образовавшиеся па фоне трупных пятен светлые полосы можно принять, например, за странгуляционную борозду, которая является одним из основных признаков, указывающих на смерть от механической асфиксии. Всегда в области подозрительных участков рекомендуется производить крестообразные разрезы. При наличии кровоподтеков, как правило, хорошо видна гематома или участок ткани, пропитанный кровью и занимающий ограниченную область. При необходимости подозрительный участок кожи вместе с подкожной клетчаткой вырезают и подвергают микроскопическому исследованию. На микроскопических препаратах хорошо видны свободные эритроциты, густо инфильтрирующие ткань ретикулярного слоя кожи и подкожной клетчатки.

Так же ошибочно могут истолковываться и гипостазы внутренних органов. При исследовании задних отделов легких, если труп лежал на спине, обращает на себя внимание их выраженный синюшный оттенок, отличающийся от других участков легочной ткани, и некоторая их уплотненность, что является следствием трупных гипостазов. Такое состояние легких ошибочно можно принять за пневмонию.

Таким образом, наличие трупных пятен является достоверным признаком наступившей смерти, а их исследование служит одним из источников для решения вопроса о давности смерти, предостерегает от возможных экспертных диагностических ошибок, указывает на изменение первоначального положения трупа до осмотра его на месте обнаружения, ориентирует в диагностике некоторых причин смерти.

Трупное окоченение. Трупное окоченение - своеобразное состояние мышечной ткани трупа, которое начинает проявляться спустя 2-4 ч после наступления смерти. Скелетные мышцы трупа постепенно начинают уплотняться, что ведет к их укорочению. Укорочение мышц в свою очередь создает препятствие для пассивных движений в суставах нижней челюсти, верхних и нижних конечностей. Для разгибания конечностей, находящихся в состоянии выраженного трупного окоченения, необходимо применять физическую силу.

Как известно, сократительная способность живой мышечной ткани обусловливается наличием в миофибриллах мышц специфического контрактильного белка - актомиозина. Сокращение мышц- сложнейший физиологический процесс, состоящий из серий следующих друг за другом биохимических превращений, которые в основном определяются состоянием АТФ. Мышцы живого организма постоянно находятся в определенном тонусе вследствие того, что основная масса АТФ в мышечной ткани пребывает в связанном состоянии. После наступления смерти определенное количество АТФ оказывается свободной. Этого количества достаточно, чтобы мышцы находились в расслабленном состоянии в течении 2-4 ч после наступления смерти. Постепенное исчезновение АТФ приводит к образованию трупного окоченения.

Трупное окоченение развивается не только в скелетной мускулатуре, но и в гладкой, а также в мышце сердца. Возникает трупное окоченение в мышце сердца и гладкой мускулатуре одновременно с таким же процессом в скелетной мускулатуре, но разрешение его наступает раньше. На развитие трупного окоченения влияют как внешние, так и внутренние факторы. При более высокой температуре окружающей среды и сухом воздухе окоченение развивается быстрее, а во влажной среде медленнее. Хорошо развитая мускулатура способствует быстрейшему развитию окоченения; наоборот, у людей умерших от сепсиса и других тяжелых заболеваний, сопровождающихся истощением, трупное окоченение выражено слабо или совсем отсутствует.

Принято считать, что развитие трупного окоченения происходит по нисходящему типу, т. е. трупному окоченению сначала подвергаются жевательные мышцы, затем мышцы шеи, груди, верхних конечностей. живота и, наконец, нижних конечностей. Описаны случаи развития трупного окоченения в восходящем направлении. Однако правильнее считать, что трупное окоченение развивается одновременно во всех группах мышц.

В литературе описаны редкие случаи так называемого каталептического трупного окоченения, т.е. когда оно наступает в момент смерти, сохраняя первоначальную позу трупа. Каталептическое трупное окоченение может возникать в случае, когда смерти предшествовали резкие судороги, и АТФ оказывалась расщепленной еще до наступления летального исхода, например при отравлениях судорожными ядами, смерти от столбняка. В этих случаях прижизненные контрактуры мышц непосредственно переходят в трупное окоченение. Каталептическое трупное окоченение также может возникать при разрушении продолговатого мозга, особенно при огнестрельных повреждениях. Исследование трупного окоченения производится при первоначальном осмотре трупа на месте происшествия, а также при исследовании трупа в морге. Для выявления начала и развития трупного окоченения следует определить наличие плотности (или расслабленности) мышц и возможность совершать движения в крупных суставах в соответствии с нисходящим типом трупного окоченения. При этом нужно помнить, что окоченение может быть нарушено раньше, например, при снятии одежды.

Исследование трупного окоченения при наружном осмотре трупа позволяет сделать некоторые экспертные выводы. Трупное окоченение является достоверным признаком смерти, позволяет судить о давности ее наступления, иногда сохраняет первоначальную позу трупа. Состояние трупного окоченения в некоторых случаях может иметь и диагностическое значение для предположения о причине смерти.

Аутолиз. Аутолиз связан с дезорганизацией ферментных систем, участвующих в клеточном обмене. Нарушение нормальных связей приводит к тому, что высвобожденные энзимные системы оказывают одностороннее гидролитическое воздействие, направленное на собственную клеточную структуру. С угасанием жизнедеятельности организма ферменты активизируются и вызывают быстрый массивный аутолиз, вследствие чего происходит распад структуры ядра, а затем и цитоплазмы клеток.

Выраженность аутолиза зависит от количества насыщенного ферментами отдельных тканей. Так, например, богатое содержание ферментов в клетках поджелудочной железы, надпочечниках, вилочковой железе новорожденных, печени и др. обусловливает первоначальные аутолитические проявления именно в этих органах. Быстрому аутолизу подвергаются эритроциты крови, что ведет к ее посмертному гемолизу, а в дальнейшем - к имбибиции стенок сосудов и окружающей ткани.

Несколько иное происхождение имеет аутолиз, развивающийся в желудке и тонком кишечнике, где ведущее начало имеют пищеварительные соки, содержащие пепсин, трипсин и другие ферменты. Действие пищеварительных соков обращается на собственную слизистую оболочку, лишившуюся после смерти защитных барьерных функций. Таким образом, происходит самопереваривание слизистой, интенсивность которого находится в прямой зависимости от процесса пищеварения, происходящего непосредственно перед смертью. Желудочный сок при некоторых условиях может попасть в пищевод, глотку и даже трахею. Слизистые оболочки при этом имеют отечный вид и приобретают грязно-серый или фиолетово-красный цвет, на фоне которого выступает ветвистый рисунок сосудов. Самопереваривание чаще всего ограничивается слизистой желудка и тонкого кишечника, но у грудных детей процесс аутолиза может вызвать обширное разрушение стенки желудка. Явления аутолиза в желудочно-кишечном тракте могут быть ошибочно приняты за действие раздражающих и разрушающих ядов, таких, например, как кислоты, щелочи и другие едкие вещества.

 

Поздние трупные изменения

 

К поздним изменениям трупа относятся такие, которые резко меняют его внешний вид, органы и ткани. Начало этих явлений отмечается и в период ранних изменений трупа, но внешне они проявляются позднее, а отдельные формы поздних трупных изменений заканчивают свое формирование спустя месяцы и даже годы. В условиях развития поздних изменений труп может подвергаться разрушению или консервации.

К разрушающей форме поздних трупных изменений относятся процесс гниения, приводящий в конечном итоге к полному исчезновению органических соединений трупа.

К консервирующим формам поздних трупных изменений относятся процессы, возникающие в результате воздействия на труп определенных условий, в которых он оказывается. Сухая среда может привести к полному высыханию - естественной мумификации, влажная среда, без доступа воздуха, способствует образованию жировоска; специфический состав водной среды приводит к консервации трупа, например возникает так называемое торфяное дубление; при температуре ниже 4°С происходит замерзание трупа.

При консервирующих формах трупных изменений трупы могут полностью сохранять свой внешний вид (замерзание) или изменяться, сохраняя при этом индивидуальные особенности, позволяющие проводить идентификацию личности, выявлять особенности полученных ранее повреждений.

В давние времена случайно обнаруженные трупы людей или части их в состоянии мумификации или жировоска вызывали представление о «чуде». Служители культа пользовались этими природными явлениями, чтобы представить их в сверхъестественном виде, указывая на влияние чудодейственной силы.

В далеком прошлом, особенно в Древнем Египте, широко применялись методы искусственной консервации - бальзамирование трупов людей. Для этой цели использовались различные вещества и жидкости, основное назначение которых состояло в предотвращении процесса гниения. Египетские мумии хорошо сохранились до наших дней и демонстрируются в музеях многих стран мира.

Гниение. Гниение - сложный некробиологический процесс, заключающийся в разложении органических соединений, прежде всего белков органов и тканей организма под влиянием различных микроорганизмов. При благоприятных условиях они начинают усиленно размножаться, выделяя большое количество протеолитических ферментов, которые и расщепляют органические соединения.

В процессе гниения принимают участие как аэробы, так и анаэробы. Наиболее интенсивно этот процесс развивается под действием микроорганизмов, относящихся к группе аэробов. Под влиянием анаэробов гниение протекает более медленно, с выделением веществ, имеющих крайне неприятный запах. Образование при гниении некоторых «трупных» ядов, например путресцина, кадаверина, требует от экспертов соблюдения осторожности при исследовании трупов.

Обычно гнилостное разложение состоит из трех этапов: образования газов, размягчения тканей с последующей имбибицией и полного разжижения их. Интенсивность процесса гниения зависит от многих причин. Наиболее оптимальные условия для гниения трупа возникают при температуре +30-40°С окружающей среды. Гниение быстро развивается на воздухе, медленнее-в воде и еще медленнее-в почве. Трупы, находящиеся в гробах, загнивают еще более медленно, особенно при их герметизации. При температурах 0-1° и +50-60°С процесс гниения резко замедляется, а при сухом воздухе может прекратиться совсем и труп постепенно переходит в состояние естественной мумификации. Если смерть наступила от сепсиса или при наличии других гнойных процессов, гниение значительно ускоряется.

Гнилостные процессы в трупе начинают развиваться вскоре после наступления смерти. Гниение обычно начинается в толстом кишечнике и выражается в образовании гнилостных газов. Первые признаки гниения в обычных комнатных условиях (+16-18°С) появляются на 2-3-й день в виде зеленоватых пятен в правой, а затем и в левой подвздошных областях (трупная зелень). Затем на 3-4-й день вследствие нарастающего давления гнилостных газов в брюшной полости микроорганизмы распространяются по венозным сосудам. Образующийся сульфгемоглобин и сернистое железо по ходу сосудов образуют гнилостную венозную сеть грязно-зеленого цвета, хорошо видимую при наружном осмотре трупа.

Гнилостные газы пропитывают подкожную жировую клетчатку и раздувают ее, образуя трупную эмфизему. Особенно раздутыми оказываются лицо, губы, молочные железы, живот, мошонка, конечности. В связи с образованием трупной эмфиземы тело трупа приобретает необычно большие размеры. Газы, скопившиеся в клетчатке шеи и глоточного кольца, выталкивают язык из полости рта и он выступает из-за зубов. Под действием газов содержимое желудка перемещается через пищевод в полость рта - возникает так называемая посмертная рвота.

В зависимости от условий погребения (характер почвы, ее загрязнение) приблизительно к 2 годам ткани и органы приобретают вид распадающейся однородной грязно-серой массы, обнажая кости скелета, которые могут сохраняться неопределенно долгое время. У трупов, находящихся в земле, постепенно меняется цвет волос: из темно-русых они становятся рыжевато-золотистыми, иногда красноватыми. Для изменения цвета волос необходимо не менее 3 лет.

Никакая степень гнилостного разложения трупа не является препятствием для его судебно-медицинского исследования. Даже при резко выраженном разложении трупа могут быть выявлены различные повреждения, особенно на костях, следы выстрела на коже, явления кардиосклероза, что имеет важное экспертно-диагностическое значение.

Динамика развития процесса гниения может иметь ориентирующее значение для определения давности наступления смерти. Так, принято считать, что через 24-36 ч. трупная зелень появляется в паховых областях, через 3-5 дней в зеленоватый цвет окрашивается вся кожа живота, а на 8-12 день кожные покровы всего трупа становятся грязно-зеленоватыми. При исследовании трупов, находящихся в состоянии значительного гнилостного разложения, можно допустить ряд ошибок при оценке обнаруженных признаков, являющихся прямым следствием гнилостного процесса.

Тщательное исследование отдельных проявлений описанных гнилостных изменений и анализ их происхождения всегда позволяют эксперту дифференцировать посмертные изменения от прижизненных.

Мумификация. К одним из поздних видов трупных изменений относится полное высыхание трупа или его частей. Высыхание трупа - естественная мумификация - начинается вскоре после наступления смерти. При благоприятных условиях гниение приостанавливается и наступает мумификация. Она возникает только при сухости воздуха и достаточной вентиляции. Наблюдается мумификация на открытом воздухе, в проветриваемых помещениях и при захоронении трупов в сухих крупнозернистых и песчаных почвах (рис. 1).

Рис. 1. Труп в состоянии мумификации

Интенсивность мумификации зависит и от массы тела: этому процессу более подвержены трупы, имеющие слабовыраженный подкожный жировой слой. При мумификации труп теряет всю жидкость, вес его составляет 1/10 от первоначального. Кожа трупа приобретает вид плотного пергамента буровато-коричневатого цвета. Внутренние органы также подвергаются полному высыханию и представляют собой сухие, бесформенные, пленочного характера образования. В ряде случаев в зависимости от условий мумификации подвергаются только части трупа, чаще конечности, а также части трупа при его расчленении.

Мумификация трупа взрослого человека при благоприятных условиях может наступить не ранее чем через 6-12 мес. после смерти, а трупов детей - в более короткое время. В состоянии естественной мумификации трупы могут сохраняться неопределенно долгое время.

Мумифицированные трупы при изменившихся условиях, например при повышенной влажности окружающей среды или под воздействием насекомых, могут подвергаться разрушению, особенно значительному при нападении моли. Основное судебно-медицинское значение мумификации состоит в том, что сохранность трупа позволяет производить идентификацию личности, на трупе сохраняются следы странгуляционной борозды, ранее причиненные повреждения, особенно острыми орудиями и из огнестрельного оружия. Иногда можно определить и ранее перенесенные заболевания костной системы.

Жировоск. К поздним изменениям трупа относится также сапонифи-нация (омыление трупа) или состояние, известное под названием «жировоск». Жировоск образуется в условиях повышенной влажности и при отсутствии доступа воздуха. Такие условия могут создаваться в воде, при захоронении во влажных и глинистых почвах и при других подобных условиях. Начавшееся гниение в связи с отсутствием воздуха приостанавливается, ткани и органы постепенно переходят в состояние жировоска, который чаще образуется в трупах со значительными жировыми отложениями.

 

Рис. 2. Труп в состоянии жировоска

При повышенном количестве влаги кожа трупа мацерируется и становится проницаемой для воды, которая, проникая в труп постепенно вымывает часть микроорганизмов, а жир разлагается на глицерин и жирные кислоты: олеиновую, пальмитиновую и стеариновую. Глицерин и олеиновая кислота как вещества, растворимые в воде, также вымываются из трупа. Оставшиеся жирные кислоты постепенно пропитывают ткани трупа. Пальмитиновая и стеариновая кислота вступают в соединения с солями щелочных и щелочноземельных металлов, которые всегда присутствуют в воде, почве и образуются при гнилостном распаде тканей трупа. Соединения жирных кислот со щелочными металлами - натрием и калием - образуют жировоск студневидной консистенции, грязно-серого цвета.

Соединения жирных кислот с кальцием или магнием представляют собой плотный жировоск серовато-белого цвета, с сальным блеском, имеющий запах прогорклого сыра. Жировоск на бумаге оставляет жирные следы, хорошо режется ножом и легко плавится над огнем. При изменившихся условиях, например в случае попадания такого трупа в более сухую среду, жировоск затвердевает и легко крошится (рис. 2).

При исследовании трупа или его частей, находящихся в состоянии жировоска, обнаруживаются следы повреждений, странгуляционные борозды и многие другие изменения, необходимые для проведения судебно-медицинской экспертизы. Трупы в состоянии жировоска сравнительно легко поддаются опознанию, что имеет большое судебно-следственное значение. По выраженности жировоска можно судить о давности его образования. На трупе новорожденного признаки образования жировоска могут наблюдаться через 3-4 нед, а через 4-5 мес труп может полностью перейти в состояние жировоска. Процесс перехода в жировоск тканей и органов трупа взрослого протекает значительно медленнее. К месяцу начинается возникновение жировоска в подкожной жировой клетчатке, внутренние органы переходят в жировоск не ранее чем через 3-4 мес, а полное образование жировоска в трупе можно наблюдать не ранее чем через год и больше после смерти. Отдельные части трупа в случаях его расчленения также могут переходить в состояние жировоска, причем в более короткие сроки по сравнению с нерасчлененным трупом.

Торфяное дубление и другие виды естественной консервации. Торфяное дубление-своеобразное состояние трупа, возникающее в том случае, когда он попадает в торфяные болота и почвы, содержащие гумусовые кислоты. Труп, находящийся в состоянии торфяного дубления, имеет плотную темно-бурую, как бы дубленую кожу. Внутренние органы уменьшаются в объеме. Под действием гумусовых кислот минеральные соли в костях растворяются и полностью вымываются из трупа. Кости в таком состоянии по консистенции напоминают хрящи и легко режутся ножом.

В препаратах почти всегда обнаруживаются инородные тела в виде черных комочков в мицелии плесени, расположенных на поверхности кожи. Трупы в торфяных болотах хорошо сохраняются неопределенно долгое время и при их исследовании можно определять полученные при жизни повреждения.

Труп может оказаться и в некоторых других условиях, при которых процесс гниения прекращается в самом начале своего развития, и также может сохраняться неопределенно долгое время. Так, трупы, находящиеся в воде с высокой концентрацией солей, оказываются в состоянии естественной консервации, что подтверждается, например, обнаружением трупов людей, погибших в период гражданской войны в районе Сиваша. Если трупы находятся в нефти, она также способствует естественной консервации.

Низкая температура окружающей среды создает условия для естественного сохранения трупов. Например, зимой трупы могут сохраняться в течение многих месяцев, а в условиях вечной мерзлоты - тысячелетиями.

 

4. ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА

 

Судебно-медицинское исследование трупа приобретает особо важное значение при расследовании преступлений против жизни. Судебно-медицинская экспертиза трупа производится по постановлению органов дознания, следствия или определению суда, а иногда по письменному предложению о назначении экспертизы с последующим оформлением постановления. Транспортировку трупа, а также вещественных доказательств для судебно-медицинской экспертизы обеспечивают представители органов милиции или прокуратуры, которые должны принимать необходимые меры для сохранности этих объектов в их первоначальном состоянии. Судебно-медицинские эксперты обязаны оказывать органам следствия в этом направлении необходимые консультации.

Одновременно с трупом в морг должны направляться постановление о производстве экспертизы, а также копия протокола осмотра места обнаружения трупа. В случае, если труп поступил в судебно-медицинский морг из лечебного учреждения, в распоряжение эксперта в обязательном порядке представляется подлинник истории болезни (карта стационарного больного). Исключение из этого правила допускается лишь в случае, если труп был доставлен в морг с места происшествия медицинскими работниками скорой помощи. При этом труп может быть принят в морг для исследования по направлению органов милиции, но с обязательным последующим представлением постановления о назначении экспертизы.

Трупы, поступившие в судебно-медицинский морг, должны находиться в условиях, обеспечивающих их сохранность и неприкосновенность. Для этих целей желательно наличие в морге холодильной установки. Это требование в равной мере относится ко всем предметам, направляемым в морг вместе с трупом.

Регистрация трупов, поступающих в морг, производится медицинской сестрой, фельдшером или лаборантом морга в специальном журнале. Кроме этого, в морге ведется журнал регистрации одежды, вещественных доказательств и других предметов, а также журнал регистрации документов, денег и ценностей. Сведения в эти журналы вносятся по формам, предусмотренным Приказом министра здравоохранения РУз. Для обеспечения полноты исследования и составления заключения весьма желательно, чтобы вскрытие трупа производилось по возможности тем же экспертом, который принимал участие в первоначальном осмотре трупа на месте его обнаружения. При соблюдении этого условия создается возможность сопоставить данные первичного осмотра трупа на месте его обнаружения с результатами вскрытия, установить более точно давность наступления смерти.

Поводами для обязательного судебно-медицинского исследования трупа являются:

– подозрение на насильственную смерть независимо от условий, обстоятельств, рода и места ее наступления (в том числе и в лечебных учреждениях);

– все виды насильственной смерти (от механических повреждений, механической асфиксии, отравлений, действия крайних температур, поражения электрическим током, действия лучистой энергии);

– подозрение на совершение детоубийства (трупы новорожденных);

– обнаружение трупов, личность которых не установлена;

–  случаи, когда лица доставляются в лечебное учреждение мертвыми;

– наступление смерти в лечебных учреждениях при неустановленном диагнозе;

– подозрение на криминальный аборт;

– жалобы на незаконное или неправильное лечение.

Судебно-медицинское исследование трупа производится в соответствии с действующими процессуальными нормами при соблюдении «Правил судебно-медицинского исследования трупа». В процессе производства судебно-медицинской экспертизы трупа, если необходимо, присутствует представитель органов дознания или следствия. Врачи, лечившие больного перед наступлением смерти, могут присутствовать при исследовании трупа лишь с разрешения следственных органов.

Судебно-медицинское исследование трупа производится в специально оборудованных помещениях-судебно-медицинских моргах или пато-логоанатомических отделениях больниц. В случае крайней необходимости такое исследование трупа может быть произведено и в приспособленном для этого помещении. Судебно-медицинское исследование тpyпа необходимо производить при достаточном естественном освещении. Применение искусственного освещения крайне нежелательно, так как оно значительно искажает оттенки цветов, что может сказаться на качестве экспертных суждений.

При вскрытии трупов лиц, умерших от особо опасных инфекций, применяется специальная одежда и соблюдаются правила, предусмотренные соответствующими инструкциями. По существующим «Правилам судебно-медицинского исследования трупов» разрешается производить вскрытие трупов не ранее чем через 12 ч после наступления смерти. Врачи (не менее трех) непосредственно перед вскрытием трупа составляют специальный протокол, где указываются причины необходимости раннего вскрытия и доказательства наступившей смерти. Если для исследования доставлен замерзший труп, вскрытие откладывается до его полного оттаивания. Оно производится в теплом помещении при температуре 18-20°С. Применение для этой цели горячей воды или других источников тепла недопустимо, так как при быстром и неравномерном оттаивании картина анатомических изменений может в значительной мере исказиться и затруднить исследование. Оттаивание трупа взрослого человека происходит приблизительно за сутки. Судебно-медицинская экспертиза трупа складывается из ознакомления с предварительными сведениями об обстоятельствах смерти, наружного и внутреннего осмотров, лабораторных исследований и оформления соответствующего документа. Предварительные сведения об обстоятельствах наступления смерти могут быть получены из постановления следователя о назначении судебно-медицинской экспертизы, протокола осмотра трупа на месте его обнаружения, истории болезни или карты амбулаторного больного и других документов, доставляемых в морг вместе с трупом или истребуемых экспертом.

Весьма важные сведения могут быть получены также при опросе родственников умершего или других лиц, наблюдавших обстоятельства и условия наступления смерти. Если при этом сообщаются сведения, имеющие следственное значение, они подлежат юридическому оформлению. При насильственной смерти необходимо выяснять характер действовавшего внешнего фактора, положение потерпевшего при этом, его последующие действия до наступления смерти. В случаях подозрения на отравление следует уточнять сведения о виде и количестве использованного ядовитого вещества, о лекарственных препаратах, пищевых продуктах и напитках, которые употреблял умерший незадолго до наступления смерти, о признаках отравления (тошнота, рвота, судороги).

 

5. ПЕРВОНАЧАЛЬНЫЙ ОСМОТР ТРУПА НА МЕСТЕ ЕГО ОБНАРУЖЕНИЯ

 

Осмотр места происшествия необходимо производить в кратчайшие сроки после начала следствия. Однако целесообразность такого осмотра нередко сохраняется даже спустя значительное время после происшествия. К работе следствия на месте обнаружения трупа при отсутствии штатного судебно-медицинского эксперта может быть привлечен врач любой другой специальности. Его первоначальной задачей при этом является констатация смерти потерпевшего. Если пострадавший подает признаки жизни, судебно-медицинский эксперт должен оказать ему первую врачебную помощь и вызвать бригаду скорой помощи. Надо попытаться зафиксировать с помощью фотосъемки или рисунка то положение тела пострадавшего, в котором он был обнаружен (рис. 3).

Рис. 3. Место происшествия. Положение трупа и оружия

Если смерть человека не вызывает сомнения, можно начать осмотр трупа и места его обнаружения. Следует установить, наступила ли смерть именно в том месте, где был обнаружен труп, или он был перемещен сюда из другого места. Имея тяжелые и даже смертельные повреждения, пострадавший иногда некоторое время сохраняет способность к передвижению и активным действиям. Вместе с тем труп может быть умышленно перемещен в другое место, сброшен в воду или зарыт в землю с целью сокрытия преступления. Не исключена имитация несчастного случая, когда труп с места убийства переносят на железнодорожные пути, неосвещенные автотрассы.

О перемещении трупа могут говорить следы волочения, отсутствие крови на окружающих предметах при обширных открытых повреждениях тела, несоответствие локализации трупных пятен тому положению трупа, в котором он обнаружен. Прежде чем производить осмотр, необходимо зафиксировать положение трупа по отношению к ближайшим неподвижным предметам (дерево, столб, угол дома) с измерением расстояния до них. Подробно описывают позу трупа, расположение его конечностей, головы, туловища. При осмотре одежды описывают все составляющие ее предметы, повреждения одежды, их характер и особенности, загрязнения, их характер и локализацию, пятна и потеки крови, их направление, различные помарки, почву на подошвах обуви. Следует и тщательно осматривать подкладку и карманы одежды, головной убор, обнаруженный носовой платок, помарки на нем. Необходимо очень внимательно осматривать поверхность вокруг трупа, а также под трупом, обращая внимание на пятна, волосы, отпечатки рук, подошв обуви, окурки.

После определения пола, возраста, роста и телосложения трупа определяют температуру тела на открытых участках, в подмышечных впадинах и в промежности, а по возможности и в прямой кишке с помощью термометра. При наличии специальных приспособлений выявляют электровозбудимость мышц конечностей и лица и их реакции на механическое воздействие. Констатируют пятна Ларше, выраженность трупного окоченения, трупные пятна, их цвет, локализацию, определяют признаки гниения. Внимательно исследуют уши, нос, рот, зубы, язык. Если обнаружены выделения из влагалища или прямой кишки, то берут мазок. Обязательно осматривают спину трупа, отмечают запах. Особое внимание уделяют выявлению следов насилия - ссадин, кровоподтеков, ран, странгуляционной борозды, ожогов, переломов костей. При этом важно указать анатомическую локализацию, размеры и все особенности повреждений. Однако раздевать труп полностью допустимо только в морге; на месте его обнаружения можно лишь расстегивать и поднимать одежду, не снимая ее. При осмотре трупа нельзя также производить какое-либо зондирование (ран или полостей), смывать кровь, пятна или загрязнения, удалять из ран фиксированные в них предметы, в том числе орудия или оружие, но свободно лежащие в ранах инородные тела должны быть описаны и переданы следователю.

Одними из основных задач при осмотре места происшествия являются поиск и изъятие вещественных доказательств. Ими могут быть орудия преступления, следы крови на предметах, расположенных вокруг трупа или под ним, волосы, кал, рвотные массы, другие объекты биологического происхождения. Эти действия производит следователь, но судебно-медицинский эксперт должен помочь ему в поиске таких доказательств, правильном их описании и упаковке для направления в судебно-медицинскую лабораторию. Все полученные данные заносят в протокол осмотра места происшествия, который после внимательного прочтения и исправления неточностей подписывает судебно-медицинский эксперт вместе со всеми участниками этого следственного действия.

 

6. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В МОРГЕ

 

Наружный осмотр трупа всегда начинается с тщательного осмотра и описания одежды, доставленных с трупом предметов, анализа трупных явлений и исследования повреждений.

Осмотр одежды является обязательным и в случаях смерти в лечебных учреждениях. При этом одежда, снятая в момент поступления в лечебное учреждение, должна быть направлена в морг вместе с трупом. Детальное изучение особенностей одежды, характерных загрязнений и повреждений ее служит основанием для разрешения многих экспертных и следственных вопросов. Особое значение исследование одежды имеет при различных механических повреждениях (форма, характерные наложения и загрязнения); огнестрельных ранениях (направление и дистанция выстрела); отравлениях, гнилостных изменениях трупов, их скелетировании и расчленении, исследовании трупов неизвестных лиц; изменении первоначального вида повреждений на теле человека в случаях их хирургической обработки и заживления.

Одежда вначале исследуется непосредственно на трупе. Отмечается наличие порядка или беспорядка в одежде, сопоставляются повреждения на одежде и теле. В случае обнаружения на поверхности одежды или в ее толще посторонних частиц (осколки металла, стекла, части пуль, дробь, краска) или загрязнений они изымаются для дальнейшего исследования. Осматривается и описывается содержимое карманов.

Одежду с трупа необходимо снимать, не повреждая ее разрезами и избегая загрязнения кровью. Сначала осматривается и описывается верхняя одежда, затем нижняя. Предметы одежды тщательно осматриваются как снаружи, так и изнутри. В случае наличия повреждений на наружной поверхности одежды проверяется их характер с внутренней стороны (если ранение сквозное). Если одежда пропитана кровью, водой, устанавливаются степень и размеры пропитанного участка на отдельных слоях, направление потеков на поверхности одежды.

После осмотра и описания снятую с трупа одежду аккуратно складывают, маркируют и укладывают в специальные мешки. Если одежда увлажнена или пропитана кровью, предварительно ее высушивают. Упакованная одежда хранится в морге в специальном шкафу или на стеллаже. Выдача одежды кому-либо без разрешения следственных органов недопустима, так как она может быть использована в качестве вещественного доказательства.

По снятии одежды дается биологическая характеристика трупа - указываются пол, возраст применительно к указанному в препроводительном документе. В случае, если возраст умершего неизвестен, необходимо определить его, пользуясь соотвествующими экспертными критериями. Описывается телосложение, правильность его и соразмерность частей тела, дефекты в телосложении и строении, степень развития скелетной мускулатуры и подкожной жировой клетчатки. Желательно указание веса трупа как объективного критерия состояния питания. При исследовании трупов детей в возрасте до 1 года взвешивание производится в обязательном порядке. Указывается рост в сантиметрах, измеренный ростомером.

После выявления и описания указанных общих данных производится исследование трупных явлений. Отмечается общий цвет кожных покровов, обращается внимание на бледность, синюшность или желтушность кожи, гнилостное окрашивание ее, участки мацерации. Исследуется степень развития трупных пятен и окоченения. Отмечаются признаки гниения на поверхности тела, если они имеются (зеленая окраска кожных покровов, гнилостная венозная сеть, вздутие гнилостными газами отдельных частей тела, наличие гнилостных пузырей).

После характеристики трупных явлений исследуются и описываются отдельные части тела, начиная с головы. Указывается общая конфигурация головы, целость костей черепа на ощупь, осматривается волосистая часть головы, характеризуется цвет, длина, густота волос. При исследовании лица отмечаются цвет, форма и густота бровей и ресниц, состояние век, соединительной оболочки глаз, цвет радужной оболочки, форма, величина и равномерность зрачков, прозрачность или мутность роговицы. Изучается состояние носа, рта, губ, зубов, ушных раковин и наружных слуховых проходов. При этом описывается не только общее состояние этих частей тела, но и наличие на них тех или иных посторонних веществ, загрязнений. При обнаружении потеков жидких веществ необходимо указать, откуда они исходят, а также направление этих потеков по отношению к длинной оси тела.

При исследовании шеи определяются ее длина и окружность, соразмерность с туловищем, внимательно изучаются кожные покровы для установления или исключения на них следов повреждений. При осмотре грудной клетки отмечаются ее форма (цилиндрическая, бочкообразная, конусообразная), симметричность, упругость. Тщательно исследуется состояние ребер, проверяется их целость на ощупь. У женщин исследуются молочные железы, выясняется их величина, форма, упругость, окраска сосков и околососковых кружков, путем сдавливания молочных желез проверяется наличие отделяемого из сосков, которое может быть взято для дальнейшего микроскопического исследования.

При осмотре живота описываются его форма и величина, затем живот ощупывается для определения степени упругости, а также для установления отсутствия или наличия в нем жидкости, опухолей, увеличенной матки. У женщин обращается внимание на цвет белой линии, приобретающей буровато-коричневый оттенок при беременности.

С особой тщательностью исследуются наружные половые органы. Отмечаются степень и тип (мужской или женский) оволосения на лобке. У мужчин осматривается половой член, устанавливается, нет ли на нем язв, рубцов, не имеется ли в области наружного отверстия мочеиспускательного канала жидкости, особенно при надавливании на член; в случае наличия отделяемого при необходимости берется мазок на бактериологическое исследование. Осматривается и описывается мошонка, устанавливается, оба ли яичка находятся в ней.

У женщин при раздвинутых и согнутых в коленных суставах ногах осматривается половая щель, отмечается наличие или отсутствие зияния, исследуются большие и малые половые губы, вход во влагалище и особенно девственная плева. Проверяется ее анатомическая целость, строение, внешний вид и наличие на плеве выемок и разрывов, их расположение и давность образования. При наличии выделений из половых органов необходимо взять мазки на предметные стекла и тампоны для судебно-биологического исследования. При осмотре заднепроходного отверстия отмечается, не зияет ли оно, не испачкана ли его окружность каловыми массами.

При осмотре верхних конечностей необходимо особое внимание обратить на кисти рук. Некоторые особенности кожи кистей рук могут указывать на определенное внешнее воздействие. Например, на тыльной поверхности кистей при самоубийстве из огнестрельного оружия могут отлагаться продукты сгорания пороха и оставаться следы от движущихся частей автоматического оружия. На ладонной поверхности кистей рук в случае ножевых ранений при убийствах могут быть обнаружены резаные раны, образующиеся при схватывании клинка, ножа при самообороне. Наличие на коже кистей рук омозолелостей указывает на занятие физическим трудом. Некоторые особенности могут указывать на профессию умершего, например характерная окраска кожи при контакте с красителями и химическими веществами.

После осмотра конечностей исследуется задняя поверхность тела- шея, спина, поясница, ягодицы. Особое внимание при наружном осмотре трупа уделяется исследованию повреждений. Результаты изучения могут быть как описаны по ходу осмотра отдельных частей тела, так и сгруппированы в отдельный раздел в конце наружного осмотра трупа. В этом случае описание повреждений также ведется в нисходящем порядке, начиная с головы. Особенно тщательно описываются их локализация (в соответствии с анатомическими областями), форма, глубина, состояние краев и концов, стенок повреждения, цвет, наличие крови. При наличии на теле ссадин и кровоподтеков необходимо производить их разрезы для установления степени выраженности кровоизлияний в толще кожи и подкожной клетчатки. Такие разрезы обычно делают крестообразно, чтобы при повторном исследовании трупа их можно было отличить от прижизненных. Описывать повреждения в виде готового диагноза (например, «ушибленная рана», «огнестрельная рана») недопустимо. Обнаруженные при исследовании трупа повреждения необходим сфотографировать по правилам масштабной фотографии, а также зарисовать на схематических контурных изображениях. В случаях судебно-медицинского исследования трупа неизвестного человека производится его фотографирование по правилам примето-описательной фотографии для последующего опознания.

В случаях насильственной смерти, сопровождающейся наружным кровотечением, а также при исследовании трупов неизвестных лиц, в том числе новорожденных, в судебно-биологическое отделение в обязательном порядке направляется образец крови для установления групповой и типовой принадлежности. Кровь для этой цели берется в количестве 10-20 мл из сердца или крупных сосудов. Если кровь подлежит длительной пересылке, или не может быть исследована в течение суток, то образец крови берется на марлю и высушивается при комнатной температуре. В качестве контроля в лабораторию отсылается кусок той же марли размером примерно 10х10 см.

Если установлены обескровливание трупа или значительные гнилостные изменения, для определения групповой принадлежности может быть взята мышечная ткань. Она берется в количестве около 100 г, желательно из области задней поверхности бедра. Если исследование производится не сразу, образец мышечной ткани также может быть высушен.

При расследовании преступлений против жизни и здоровья людей немаловажное значение имеет экспертиза волос. Волосы для сравнительного исследования берутся путем выдергивания пальцами (не пинцетом), а не срезания, так как на срезанных волосах отсутствует луковица с прилежащим отделом стержня волоса. Волосы изымаются из пяти областей-лобной, теменной, затылочной, правой и левой височных. Из каждой области берется не менее 20 волос, которые упаковываются в отдельные конверты; на них должны быть сделаны соответствующие обозначения.

При отравлениях ядовитыми растениями и грибами существенную помощь в решении вопроса о причине смерти может оказать ботаническое исследование. Для этого изымается содержимое желудка и тонкого кишечника. Специалист-ботаник может не только обнаружить в нем остатки растений или грибов, но и определить их вид во многих случаях.

В последние годы большое распространение получают биохимические исследования. Они производятся для выяснения характера обменных нарушений при скоропостижной смерти, уточнения причины смерти при переохлаждении, решения вопроса о прижизненности повреждений.

Если имеется подозрение, что смерть наступила от инфекционной болезни или бактериального пищевого отравления, необходимо произвести бактериологическое исследование. В зависимости от особенности случая для этого исследования берут кровь, участки тонкой и толстой кишок с содержимым, желчный пузырь с содержимым, кусочки органов. Для правильного и своевременного диагноза, кроме морфологических, должны широко использоваться бактериологические, биохимические и вирусологические исследования. Изъятие материала для бактериологических и вирусологических исследований во время вскрытия производит врач-бактериолог.

Организация транспортировки и захоронения трупов регламентирована специальными методическими указаниями Министерства здравоохранения РФ. Исследование частей трупа при его расчленении является одним из наиболее сложных видов экспертизы, так как, помимо основных вопросов о причине, виде и времени наступления смерти, степени алкогольного опьянения, эксперту приходится разрешать и ряд специфических задач.

Расчленение тела наблюдается чаще всего в условиях транспортных травм - железнодорожной, авиационной. Встречаются также криминальное расчленение трупов для сокрытия следов преступления или воспрепятствования опознанию личности покойного. Методика исследования частей трупа при его расчленении определяется задачами, которые следствие обычно ставит перед экспертом.

При обнаружении частей трупа решается вопрос о том, принадлежат ли они человеку. Иногда части настолько разрушены в результате механических воздействий, что произвести видовое анатомическое определение чрезвычайно трудно. Большие трудности возникают и в случаях резких гнилостных изменений тканей или действия высоких температур. Если установлено, что объекты экспертизы - части тела человека, необходимо выяснить принадлежность их одному или нескольким трупам; при этом определение групповых и типовых свойств крови и тканей является обязательным. Принадлежность одному трупу нередко выявляется и при обычном сопоставлении отдельных его частей, в частности костей.

Для установления личности перед экспертизой ставятся вопросы определения пола, возраста, особых примет, профессии. Установление личности по частям трупа при его расчленении производится по методам, которые применяются для идентификации личности по целому трупу. Следует указать, что при исследовании частей трупа, подвергшегося расчленению, особо важное значение приобретает реставрация лица, которое в большинстве случаев умышленно обезображивается преступниками.

Установление причины смерти при экспертизе частей расчлененного трупа является наиболее трудным, так как в большинстве случаев части тела, где имелись повреждения, уничтожаются. При обнаружении повреждений необходимо тщательно изучить их для решения вопроса о механизме возникновения, прижизненности или посмертности причинения. По повреждениям на костях или хрящах можно идентифицировать предметы, которыми они причинены. Во всех случаях необходимы полные судебно-химическое и судебно-гистологическое исследования.

Крайне важным является участие судебно-медицинского эксперта в осмотре места предполагаемого расчленения трупа для выявления следов крови и тканей трупа на различных предметах, особенно тех, которые могли использоваться для расчленения. При составлении «Заключения судебно-медицинской экспертизы трупа» эксперт должен помнить, что он несет личную ответственность за содержание данного им заключения. Документ приобщается к судебно-следственному делу, поэтому он должен быть написан общепонятным языком, разборчиво, без сугубо специальных медицинских терминов и слов в иностранной транскрипции. Если в заключении допускается поправка, это оговаривается в конце документа и заверяется подписью и печатью. Заключение оформляется в двух экземплярах; подлинник отсылается судебно-следственным органам, а второй экземпляр остается в архиве судебно-медицинской экспертизы. Вместе с ним хранятся подлинники заключений всех проведенных по данному случаю дополнительных исследований, результаты которых записаны в отсылаемом экземпляре.

При исследовании трупов новорожденных младенцев и плодов возникает ряд специфических вопросов, разрешение которых позволяет установить или отвергнуть версию о насильственной смерти новорожденного и, в частности, о детоубийстве. В юридическом и судебно-медицинском аспекте детоубийство означает насильственное умерщвление новорожденного. Уголовная ответственность за детоубийство предусматривается уголовными кодексами ряда стран СНГ. Под детоубийством следует понимать убийство новорожденного младенца его матерью во время родов или тотчас после них. Умерщвление новорожденного не матерью, а другим лицом, или умерщвление матерью своего ребенка, но уже не новорожденного, является умышленным убийством, наказуемым как вообще преступление против жизни. Введение понятия «детоубийство» было предпринято в связи с необходимостью устанавливать особый соматический и психический статус родильницы, обусловленный родовым актом и послеродовым состоянием.

Исследование трупов новорожденных в судебно-медицинской практике не обязательно связано со случаями детоубийства. Такое исследование производится с целью исключения внешнего насилия при смерти вне родильного дома, по пути в лечебное учреждение, вскоре после рождения, при рождении мертвого младенца.

При расследовании дел о детоубийстве или подозрении на его совершение судебно-медицинские эксперты участвуют в осмотре места происшествия и трупа на месте его обнаружения, оказывают помощь следователю в обнаружении и изъятии вещественных доказательств, производят освидетельствование подозреваемой женщины и судебно-медицинское исследование трупа. Исследуя трупы новорожденных, эксперт должен установить, являлся ли младенец новорожденным, зрелым и доношенным, жизнеспособным, живорожденным, какова продолжительность внеутробной жизни, имеются ли признаки ухода за новорожденным и что явилось причиной смерти.

С точки зрения акушерской практики большинство исследователей считают ребенка новорожденным вплоть до отпадения пуповины (6-7 дней). Другие авторы удлиняют этот срок до 2-3 нед. Педиатры относят к новорожденности срок жизни ребенка в течение 1 мес.

Новорожденность младенца определяется по наличию:

– пуповины вместе с детским местом (последом) или остатка свежей пуповины, сочной, без признаков демаркационного кольца в области развивающегося отторжения пуповины;

– сыровидной смазки на теле младенца, особенно на шее, в подмышечных впадинах и паховых складках, крови на теле младенца (или отсутствии повреждений);

– мекония в виде густой темно-зеленой массы в толстом кишечнике, в области заднего прохода и на внутренней поверхности бедер;

– родовой опухоли на головке или других предлежащих частях тела; своеобразной «сочности» и красноватого цвета кожных покровов;

– состоянию легких и желудочно-кищечного тракта.

Факт новорожденности младенца устанавливается только при анализе совокупности перечисленных признаков. Под зрелостью и доношенностью новорожденного понимается степень развития плода, т. е. совокупность таких признаков, которые обеспечивают ребенку самостоятельную жизнь вне организма матери. При определении зрелости и доношенности младенца следует принимать во внимание продолжительность беременности и учитывать рост, вес, а также другие признаки, характеризующие зрелость плода. Если данные о росте новорожденного отсутствуют, учитывается его вес, причем новорожденный массой 2500 г и более считается зрелым.

При исследовании трупа новорожденного в обязательном порядке устанавливается, родился ли он живым или мертвым. Мертворожденными считаются плоды, умершие до, во время родов или вскоре после них, до появления дыхания. Если у ребенка после рождения имелась сердечная деятельность, но он не дышал, он считается мертворожденным. Живорожденность младенца в основном устанавливается двумя гидростатическими «жизненными» пробами: легочной (Галена-Шрейера) и желудочно-кишечной (Бреслау). Кроме перечисленных проб, для установления живорожденности успешно применяется рентгенологическое исследование легких и желудочно-кишечного тракта (проба Диллона). Она основана на наблюдении, что даже при отсутствии воздуха в легких ребенок может жить некоторое время, если в желудок его после рождения проникает воздух, который всасывается и поддерживает жизнь.

После первого вдоха легкие новорожденного наполняются воздухом и удельный вес их становится ниже единицы. Недышавшие легкие представляют собой безвоздушную плотноватую ткань, удельный вес которой выше единицы, поэтому они тонут при погружении в воду. По внешнему виду недышавшие легкие малокровные, мясистой консистенции, небольшого размера, располагаются в виде небольших образований, не заполняющих плевральные полости. Легочная проба считается положительной, когда грудной комплекс, легкие, отдельные доли и кусочки легочной ткани плавают; следовательно, младенец дышал, жил.

Легочная проба может быть частично положительной у живорожденных:

а) при первичном ателектазе легких, т. е. отсутствии расправления их при рождении, например вследствие слабости дыхательных движений или закупорки бронхов аспирированными массами - соответствующие участки тонут;

б) в случаях вторичного ателектаза, когда расправившиеся легкие в той или иной части теряют воздух, становятся почти безвоздушными и тонут;

в) если воздух поступил в легкие при дыхании до родов, например при лицевом предлежании, оказании акушерской помощи;

г) при некотором расправлении легких в результате искусственного дыхания;

д) вследствие гнилостных изменений в легких. Такие гнилостно измененные легкие могут быть дифференцированы от дышавших легких путем сдавливаиия кусочков легочной ткани под водой. Воздух из дышавшего легкого при сжатии его кусочков под водой не удаляется.

При резких гнилостных изменениях легких и паренхиматозных органов плода легочная проба недостоверна. Легочная проба считается отрицательной, если легкие в целом, доли и их кусочки тонут - младенец мертворожденный. Однако при вторичном ателектазе легкие заведомо дышавшего младенца могут тонуть. Кроме того, при далеко зашедшем гниении легкие могут потерять воздух и тонуть.

Желудочно-кишечная плавательная проба основана на том, что одновременно с началом самостоятельного дыхания младенец заглатывает воздух, который проникает в желудочно-кишечный тракт. При положительной пробе участки желудочно-кишечного комплекса прокладываются под водой и при этом отмечается, появляются ли пузыри. Желудочно-кишечная проба считается отрицательной, если желудок и части кишечника тонут; следовательно, ребенок мертворожденный или жил очень короткое время после родов.

При оценке легочной и желудочно-кишечной плавательной проб могут отмечаться следующие варианты: легкие и желудочно-кишечный тракт плавают-новорожденный жил и дышал; легкие частично или в целом содержат воздух, а желудок и кишечник не содержат воздух - новорожденный жил очень короткое время; легкие и желудочно-кишечный тракт не содержат воздуха - младенец мертворожденный; если легкие тонут, а в желудке и частично в тонком кишечнике имеется воздух, это объясняется вторичным ателектазом или наличием внутриутробных дыхательных движений с заглатыванием воздуха.

Для установления признаков живорожденности следует также производить микроскопическое исследование легких. Значительные возможности в установлении живо- и мертворожденности открывает метод эмиссионного спектрального анализа при изучении относительных количественных характеристик ряда макро- и микроэлементов в легочной ткани (фосфор, железо, медь, кальций), сердце (фосфор, магний, железо, медь, натрий, калий, кальций), крови и печени (фосфор, магний, железо, медь, натрий, калий, кальций), а также плацентарной ткани (калий, натрий, магний, марганец, стронций, медь, железо, алюминий и фосфор).

Установление живо- или мертворожденности также осуществимо путем электрофоретического исследования сыворотки крови младенцев по процентному содержанию альбуминов, альфа-1, бета- и гамма-глобулинов, а в сыворотке плацентарной крови - по процентному содержанию альбуминов, альфа-1- и гамма-глобулинов.

При исследовании трупов новорожденных младенцев в обязательном порядке решается вопрос об их жизнеспособности. Под жизнеспособностью понимается способность новорожденного продолжать жизнь вне организма матери, что обусловливается степенью доношенности и правильным развитием. После установления факта живорожденности и продолжительности внеутробной жизни в задачу экспертизы входит определение причины смерти новорожденного младенца. При этом надо иметь в виду, что она может наступить до, во время родов и после них.

Особо ответственной является экспертиза трупа новорожденного в случае подозрения на детоубийство. Различается пассивное и активное детоубийство.

Пассивное детоубийство наиболее часто совершается путем умышленного оставления младенца без помощи и ухода. Если при вскрытии такого трупа не обнаружены какие-либо изменения, эксперт не может установить причину смерти на основании данных вскрытия и делает вывод лишь о том, что новорожденному не была оказана надлежащая помощь.

Если мать с целью лишения жизни новорожденного ребенка совершает те или иные действия, в результате которых наступает смерть, они трактуются как активное детоубийство. Экспертная практика показывает, что активное детоубийство совершается или во время родов, или тотчас после них. Чаще всего причиной смерти при активном детоубийстве является механическая асфиксия - удавление руками, петлей, сдавление груди и живота, утопление, задушение путем введения в дыхательные пути инородных тел.

Иногда для лишения жизни новорожденного используется действие высокой температуры. Чаще этот способ встречается при сокрытии убийства новорожденного путем сожжения трупа. Однако нельзя исключить возможность и прижизненного действия пламени. Целесообразным в таких случаях является детальное микроскопическое исследование. Если при вскрытии трупа новорожденного не было обнаружено каких-либо морфологических изменений или повреждений, следует иметь в виду возможность отравления. В таких случаях необходимо провести по общепринятым методам судебно-химическое исследование внутренних органов. Умышленное отравление младенца встречается чрезвычайно редко.

Эксгумация трупа. Извлечение трупа из земли производится по постановлению органов следствия или суда следователем в присутствии понятых, при участии судебно-медицинского эксперта, родственников покойного и является следственным действием. Поводом для эксгумации могут быть:

– захоронение трупа без вскрытия при возникновении в последующем подозрения на насильственную смерть или врачебную ошибку;

– выявленные следствием или в суде серьезные дефекты, допущенные при судебно-медицинском вскрытии трупа;

– появление новых данных, проверка которых невозможна без повторного вскрытия трупа;

– обнаружение тайного захоронения трупа преступником при проведении следствия или случайно (например, при земляных работах).

Эксгумации предшествуют установление точного места захоронения, измерение и описание могилы, почвы, гроба, его особенностей, украшений. Если труп захоронен без гроба, фиксируют и описывают его позу, одежду, видимые изменения. Все данные заносятся в протокол, который составляется следователем. Вскрытие эксгумированного трупа производят в морге, значительно реже в приспособленном помещении и изредка на кладбище, для чего должно быть специальное постановление следователя.

Результаты исследования эксгумированного трупа во многом зависят от давности захоронения и выраженности гнилостных изменений. Однако при этом можно получить ответы на ряд вопросов, если причиной смерти была травма с переломами костей. С помощью специальной методики обработки загнившей кожи через несколько месяцев после захоронения можно выявить и оценить кожные раны. Особенно перспективно судебно-химическое исследование, так как многие яды могут очень долго сохраняться в тканях трупа. Вместе с органами на исследование направляют почву из могилы, фрагменты обшивки и украшений гроба. Задача судебно-медицинского эксперта при этом заключается в правильном изъятии и упаковке тканей трупа, направляемых следователем в судебно-химическую лабораторию. После эксгумации труп должен быть захоронен и могиле придан прежний вид.