24.11.2011 9505

Правовые аспекты оказания психиатрической помощи в РФ

 

Я, гражданин(ка), ознакомлен(а) с правами пациента, предусмотренными ст. 18, 20-22, 28 и 41 Конституции Российской Федерации, ст. 4,5,7,9,11,12,23,37 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», будучи полностью осведомлен(а) о своем заболевании и опасностях, которые создает оно для моего здоровья и жизни, руководствуясь разъяснениями лечащего врача (Ф.И.О.) о сути медицинского вмешательства, современных методах лечения и профилактики заболевания, перспективах и результатах вмешательства, возможных осложнениях, методах и результатах их коррекции, выражаю осознанно свое согласие на лечение. Имел(а) возможность задать любые интересующие меня вопросы, связанные с состоянием моего здоровья, предстоящим(и) медицинским(и) вмешательством и получил(а) на них исчерпывающие ответы, которые мне понятны в отношении как характера вмешательства, так и связанного с ним риска.

Мне сообщили, что в соответствии со ст. 9 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и ст. 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, информация о факте моего обращения за медицинской (психиатрической) помощью, сведения о состоянии моего здоровья и диагнозе моего заболевания и другие сведения, полученные при обследовании и лечении являются врачебной тайной и могут быть раскрыты только в пределах, установленных законодательством.

Важный аспект личных неимущественных прав граждан при оказании им психиатрической помощи - охрана врачебной тайны. Как справедливо отмечает Л.О. Красавчикова, задачи гражданско-правовой охраны личной жизни «сводятся преимущественно к обеспечению свободы собственного усмотрения в индивидуальной жизнедеятельности, исключению вторжения в личную жизнь к недопущению распространения информации о личной жизни гражданина, обеспечению гражданско-правовыми средствами сохранения тайны личной жизни».

Сам обладатель права может владеть, пользоваться и распоряжаться информацией о своем здоровье; остальные лишены права ее получить (за исключением случаев, предусмотренных законом), а получив - использовать по своему усмотрению. Свобода усмотрения - прерогатива правообладателя. Сбор, хранение, использование и распространение информации о частной жизни лица без его согласия не допускаются (п. 1 ст.24 Конституции РФ).

Одним из важнейших и наименее реализуемых в психиатрических учреждениях является право пациента на конфиденциальность передаваемых им сведений. Такое положение создается из-за недостаточной информированности о содержании врачебной тайны, как пациентов, так и медицинских работников.

Охрана личной жизни пациента при оказании ему психиатрической помощи заключается в регулировании поведения иных лиц, связанных с ним исполнением договора услуг, в установлении правового режима ее обеспечения лечебным учреждением. Еще в Древнем Риме медицину образно называли искусством молчания (ars mut). Из обычая, регулирующего деятельность врача, требование неразглашения врачебной тайны стало правовой нормой. В клятве врача, предусмотренной ст. 60 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан содержится обязанность хранить врачебную тайну.

При реализации гражданином своих прав и свобод требования предоставления сведений о состоянии его психического здоровья либо обследования его врачом-психиатром допускаются лишь в случаях, установленных законами Российской Федерации (ст.8 Закона о психиатрической помощи).

В этой статье речь идет не только о правах человека, закрепленных Конституцией Российской Федерации, международно-правовыми актами (Всеобщей декларации прав человека и др.) и другими нормативными актами, но и об иных правах, пользование которыми происходит в обычной жизни. Вместе с тем ограничения на требование предоставления сведений о состоянии психического здоровья человека либо его обследования врачом психиатром связано только с реализацией прав и свобод и не распространяется на случаи выполнения обязанностей, установленных законом или подписанным этим человеком договором. Так, проведение обследования врачом-психиатром лица, призываемого на военную службу, не является нарушением Закона, даже если бы в соответствующем законе (ст. 12, 27 Федерального закона «О воинской обязанности и военной службе») не имелось непосредственно такого требования. Также, не будут нарушением закона проверки состояния здоровья в связи с доступом к источнику повышенной опасности (ст. 13 Федерального закона «Об оружии»), проведение предварительных и периодических осмотров работников некоторых категорий, перечень которых установлен постановлением Правительства РФ от 28 апреля 1993 г. № 377, военнослужащих, в том числе органов внутренних дел (Положение о военно-врачебной экспертизе, утвержденное постановлением правительства №123 от 25 февраля 2003 г.), а также лиц, работающих по контракту, в котором это предусмотрено (ст. 213 Трудового кодекса РФ).

Во всех других случаях, включая прием на работу, поступление на учебу, приобретение и распоряжение имуществом, никто не вправе требовать от человека предъявления медицинской справки, запрашивать сведения о состоянии психического здоровья или подвергать его психиатрическому освидетельствованию, кроме случаев, предусмотренных законами РФ. Равно недопустимо обуславливать этим прием на работу, учебу и т.д. под предлогом якобы добровольности предоставления сведений о состоянии психического здоровья лица либо его обследования врачом-психиатром.

В регулятивном звене охраны личной жизни особое место «занимает установление правового режима профессиональной тайны сведений о личной жизни, под которым понимается определенный законом порядок использования и распоряжения информацией о личной жизни гражданина». Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений (ст. 61 Основ).

Таким образом, к врачебной тайне относится не только информация о том, какое заболевание выявлена у лица, но даже сам факт того, что он обращался за медицинской помощью в то или иное медицинское учреждение (при этом никакого заболевания могло быть не выявлено), стационировался туда и т.д. Кроме того, как мы видим, врачебной тайной являются, помимо сведений медицинского характера, также и иные сведения о пациенте, полученные в ходе его обследования и лечения, включая передаваемые пациентом данные, например, о его интимной и семейной жизни.

Закон о психиатрической помощи, принятый годом раньше Основ, дает свое определение врачебной тайны, сужая объем составляющих ее сведений. Согласно ст. 9 Закона, врачебной тайной, охраняемой законом, являются сведения о наличии у гражданина психического расстройства, фактах обращения за психиатрической помощью и лечении в учреждении, оказывающем такую помощь, а также иные сведения о состоянии психического здоровья. И хотя в содержание врачебной тайны Закон не включает иные полученные от пациента сведения конфиденциального характера, это не означает, что они не подлежат сохранению в тайне, т.к. в этом случае врач-психиатр должен руководствоваться более общей нормой - статьей 61 Основ.

Ч. 2 ст. 61 Основ не допускает разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей. Это означает, что врачебную тайну обязаны хранить не только врачи, но и младший и средний медперсонал, фармацевтические работники, а также все иные лица, которым такие сведения стали известны при выполнении должностных обязанностей (работники отдела кадров, военкоматов, жилищных органов, органов социального обслуживания и др.).

В целях соблюдения норм о врачебной тайне по согласованию с пациентом или его законным представителем, при оформлении документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, и других медицинских документов органы здравоохранения, лечебно-профилактические, учебные и научно-исследовательские учреждения и организации должны использовать специальные печать или штамп учреждения, организации без указания его профиля. Например, вместо «Московская городская психиатрическая (наркологическая и др.) больница (диспансер) №1» следует именовать: «Московская городская больница (диспансер) №1»Подлежат замене военные билеты, находящиеся у граждан, в которых проставлен шифр (статья) заболевания, по которому гражданин освобожден от призыва на военную службу. В военных билетах указывается лишь формулировки о годности, ограниченной годности или негодности к военной службе.

В то же время, часть 4 ст. 61 Основ содержит исчерпывающий перечень случаев, когда допускается предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя:

1. в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;

2. при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

3. по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;

4. в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;

5. при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.

Под состоянием, делающим лицо неспособным выразить свою волю, следует понимать нарушения психики от глубокого помрачения сознания до всех тех расстройств, которые по своему характеру обуславливают невозможность адекватного восприятия или понимания окружающего либо невозможность осознанно руководить своими действиями. Возможности свободно выражать свою волю лишены также психически больные, признанные судом недееспособными на основании ст. 29 ГК. Но если обследование и лечение такого больного не носит безотлагательного характера, то оно должно осуществляться с согласия его законного представителя, (а п. 1 ч. 4 ст. 61 Основ в этом случае не применяется.

Другим аспектом рассматриваемой проблемы является вопрос о предоставлении сведений, составляющих врачебную тайну, самому лицу, страдающему психическим расстройством, либо его законному представителю. Согласно ч.4 ст. 31 Основ, гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны. По смыслу данной нормы, врачи обязаны предоставить указанные и копии медицинских документов отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны.

В тоже время, Закон о психиатрической помощи оставляет за врачом право выбора: он может предоставить, а может и не предоставить такие сведения самому пациенту либо его законному представителю. Согласно ст.9 Закона, для реализации прав и законных интересов лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе либо по просьбе его законного представителя им могут быть предоставлены сведения о состоянии психического здоровья данного лица и об оказанной ему психиатрической помощи. Именно поэтому, пациенты оказываются в положении, когда сведения о них самих оказываются, в первую очередь, им недоступными.

Показательно в этой связи дело по жалобе Г. на действия главного врача психиатрической больницы, отказавшего заявителю в удовлетворении просьбы об ознакомлении с содержанием медицинских карт, составленных во время его лечения в стационаре. Поводом для обращения послужило желание Г. ознакомиться с установленным ему диагнозом, имеющимися для этого основаниями и данными о состоянии его психического здоровья с целью последующего обжалования диагноза. Преображенский районный суд г. Москвы удовлетворил жалобу Г., обязав главного врача психиатрической больницы «предоставить Г. развернутую характеристику имеющихся у него психических расстройств с описанием методов исследования, на основании которых определен диагноз в окончательной форме». Такое решение суда, думается, правомерно, поскольку в Основах определена обязанность медицинского учреждения, предоставлять сведения о состоянии психического здоровья данного лица и об оказанной ему психиатрической помощи (ст.31).

С учетом изложенного предлагается во втором предложении ст. 9 Закона слова «могут быть предоставлены» заменить словами «представляются» и дополнить словами «в письменной форме». Это позволит обязать администрацию психиатрических учреждений предоставлять необходимые сведения пациенту или его законному представителю. Соответственно статья 9 приобретает следующую редакцию; «Сведения о наличии у гражданина психического расстройства, фактах обращения за психиатрической помощью и лечении в учреждении, оказывающем такую помощь, а также иные сведения о состоянии психического здоровья являются врачебной тайной, охраняемой законом. Для реализации прав и законных интересов лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе либо по просьбе его законного представителя им предоставляются сведения о состоянии психического здоровья данного лица и об оказанной ему психиатрической помощи в письменной форме».

Требования сохранения врачебной тайны должны соблюдаться при выдаче уполномоченными лицами справок, подтверждающих обоснованность предоставления гражданину дополнительных прав и гарантий, установленных законодательством, в связи с наличием у него психического расстройства. Например, заключение Врачебно-консультационной комиссии по поводу жилищных прав и гарантий того или иного пациента не должно содержать сведений о характере и диагнозе его заболевания. Медицинское заключение МСЭ должно быть ограничено ссылкой на гл. II Списка болезней, дающих лицам, страдающим ими, право пользования дополнительной жилой площадью и на соответствующие статьи Жилищного кодекса РФ.

Способом охраны права на врачебную тайну может быть указание в документах, содержащих такие сведения, на запрет их распространения со ссылкой на ст.9 Закона о психиатрической помощи. Подобная практика в деятельности психиатрических лечебных учреждений сложилась в отношении ряда документов, содержащих сведения, не подлежащие разглашению. Такими документами являются: истории болезни (медицинские карты), акты судебно-психиатрической экспертизы и др., на которых ставится специальный штамп с предупреждающей записью «снятие копий запрещено».

Право на врачебную тайну должно быть гарантировано лицу при осуществлении процессуальных действий в суде. В соответствии со ст. 35 ГПК РФ лица, участвующие в деле, имеют право знакомиться с материалами, делать выписки из них, снимать копии. При рассмотрении в суде некоторых категорий дел, например, о признании сделки недействительной, восстановлении на работе незаконно уволенного и т.п. стороной в процессе выступает гражданин, страдающий психическим расстройством. Суд запрашивает сведения о состоянии его здоровья, назначает судебно-психиатрическую экспертизу, производит сбор доказательств, свидетельствующих о наличии психического расстройства, факта его болезненного проявления, когда такие обстоятельства имеют существенное значение для разрешения дела по существу. Полученные таким образом документы (справки, акт судебно-психиатрической экспертизы и т.п.) подшиваются в дело, подчас к делу приобщается история болезни. Обеспечительным моментом здесь служит установленный в ст. 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан запрет на распространение сведений, составляющих врачебную тайну. Предусмотрено, что лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими и фармацевтическими работниками с учетом причиненного гражданину ущерба несут дисциплинарную, административную или уголовную ответственность.

Представляется целесообразным п. 3 постановления Пленума Верховного суда РФ № 23 от 19 декабря 2003г. «О судебном решении» дополнить абзацем следующего содержания: «Недопустима в решении ссылка на такие сведения в заключении эксперта, которые не подлежат разглашению в соответствии с действующим законодательством, если они не являются основными доказательствами по делу». Например, не обязательно в решении суда указывать на вид психического расстройства (шизофрения, психопатия и т.п.), достаточно констатации факта, свидетельствующего о проявлении психического расстройства определенной степени, что является существенным обстоятельством для рассматриваемого дела. Если суд установит, что в момент совершения сделки гражданин находился в состоянии, когда он не был способен понимать значения своих действий и руководить ими, то указание на вид психического расстройства, описанного на акте судебно-психиатрической экспертизы, не повлияет на существо выносимого решения. Исключения составляют дела особого производства о признании гражданина недееспособным, где характеристика психического состояния является существенным доказательством, влияющим на выносимое судом решение.

Возмещение вреда возникшего вследствие нарушения врачебной тайны, возможно, если такой вред причинен личности, в том числе повреждением ее здоровья. Взысканию подлежат заработок, который был утрачен лицом вследствие потери трудоспособности или ее снижения, расходы, вызванные повреждением здоровья, например, в связи с пользованием необходимой медицинской помощью, оказанной за плату (ст. 1085 ГК РФ). Может быть взыскан и моральный вред в порядке ст. 151 ГК РФ.

Оказание психиатрической помощи преследует не только лечебную цель, но и цель возвращения индивида в общество в качестве полноправного его члена. Поэтому вопросы сохранения чести и достоинства пациента встают довольно остро. Непосредственная охрана рассматриваемой сферы личной жизни с помощью только гражданско-правовых способов защиты чести и достоинства малоэффективна, если речь не идет о возмещении материального ущерба.

Сведения о наличии у гражданина психического расстройства, фактах обращения за психиатрической помощью и лечением, а также иные сведения о состоянии психического здоровья не могут быть опровергнуты в порядке ст. 152 ГК РФ. Подобная информация, если она распространена, при определенных условиях, хотя и затрагивает честь и достоинство, добрую репутацию гражданина, но все же соответствует действительности. Гражданско-правовая охрана права на врачебную тайну осуществляется регулированием действий иных лиц, путем установления запретов и возложения ответственности на обязанных лиц за вред, причиненный личности их виновным неправомерным поведением. Теоретически возможно представить модель возмещения материального ущерба, причиненного здоровью гражданина, вызванного распространением сведений, составляющих предмет врачебной тайны, в виде компенсации затрат, необходимых для проведения лечения и восстановительных мероприятий. Остается лишь решить проблему установления достаточного объема доказательств, свидетельствующих о причинно-следственной связи между фактом ухудшения психического состояния гражданина и действиями виновных лиц.

В связи с рассматриваемыми вопросами актуальна проблема возмещения морального вреда. В соответствии со ст. 151 ГК РФ «моральный вред (физические или нравственные страдания), причиненный гражданину неправомерными действиями, возмещаются причинителем, при наличии его вины». Суд, рассматривая иск о возмещении морального вреда, в каждом конкретном случае распространения виновным лицом сведений, составляющих врачебную тайну, определяет размер взыскания в материальной форме.

В законодательстве ряда зарубежных стран институт возмещения морального вреда имеет сложившиеся системы, разница в которых заключается в критериях определения размера компенсации в том или ином виде. Например, согласно ст. 1916 Гражданского кодекса Мексики возмещение морального ущерба не может превышать одной трети части той суммы, которая взыскана с причинителя, как компенсация морального вреда. Но последнего может и не быть, и тогда могут возникнуть затруднения в определении размера компенсации первого. В Гражданском кодексе Литвы (в редакции от 3 июля 1990 г.) размер возмещения морального вреда определяется путем определения верхней и нижней границ штрафа в денежном выражении. Интересен подход к решению проблемы в гражданском праве Японии. Так, японские цивилисты считают, что «чисто математическое исчисление размера возмещения часто весьма затруднительно, поэтому окончательное определение возмещения должно основываться на учете и таких факторов, как социальное положение потерпевшего и причинителя вреда, степень умысла или неосторожности причинителя вреда, степень осуждаемости вредоносного действия с моральной точки зрения». В исследованиях российских правоведов также имеются научные разработки рассматриваемого института. Например, М.Н. Малеина предлагает критериями определения размера компенсации за причинение морального вреда считать общественную оценку фактического обстоятельства (обстоятельств), вызвавшего вред и опасность распространения сведений о прошедшем событии, и установить общие основания повышения и снижения суммы, взыскиваемой с причинителя вреда, применение которых зависит от конкретных обстоятельств дела.

Специфика исполнения договора медицинских услуг в виде оказания психиатрической помощи позволяет определить особенности юридико-фактических оснований ответственности за причинение морального вреда пациенту. К таким основаниям относятся:

а) причинение морального вреда лицу с психическими расстройствами при осуществлении медицинских и иных услуг, связанных с оказанием психиатрической помощи;

б) противоправность поведения причинителя морального вреда, выразившаяся в нарушении установленных законодательством предписаний, касающихся порядка осуществления медицинских и иных услуг, связанных с оказанием психиатрической помощи;

в) наличие причинно-следственной связи между причиненным моральным вредом и противоправными действиями лица, осуществлявщим медицинские и иные услуги, сопряженные с оказанием психиатрической помощи;

г) наличие вины причинителя в возникновении морального вреда.

По правовой природе рассматриваемые отношения являются деликтными, ответственной стороной выступает медицинское учреждение, оказывающее психиатрическую помощь, либо конкретный причинитель, если медицинские услуги были предоставлены не медицинским учреждением.

Выявленные М.Н. Малеиной исходные моменты установления критериев определения размера компенсации за причинение неимущественного вреда позволяют нам сформулировать такие составляющие подхода при регулировании отношений, возникающих в результате причинения морального вреда при предоставлении медицинских услуг по оказанию психиатрической помощи:

1. общественная оценка факта распространения сведений о состоянии психического здоровья гражданина, в следствии чего к нему в обществе возникло негативное отношение;

2. сфера распространения сведений (имеется в виду не только потенциальное количество лиц, узнавших соответствующую информацию, но и размер региона ее распространения);

3. оценка имущественных и моральных потерь пострадавшего;

4. вина причинителя морального вреда.

Основаниями повышения или понижения размера возмещения морального вреда могут служить особенности социального положения, род занятий, имущественное положение потерпевшего или причинителя вреда, иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд в каждом конкретном случае должен оценить в совокупности все обстоятельства причинения морального вреда, возникшие при этом последствия, в результате которых произошло ущемление прав и охраняемых законом интересов потерпевшего.

В силу того, что оказание психиатрической помощи является разновидностью гражданско-правового договора услуг, представляется возможным возложение на виновного гражданско-правовой ответственности за причинение морального вреда вследствие разглашения сведений, составляющих врачебную тайну. Для этого представляется целесообразным дополнить ст. 9 Закона о психиатрической помощи частью 2 следующего содержания:

«Лица, виновные в разглашении сведений, составляющих врачебную тайну, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации».

Особенности правового положения граждан, страдающих психическими расстройствами, проявляются и в правоотношениях, возникающих в связи с заключением договора на медицинский эксперимент. Специфика возникающих здесь отношений выражается в том, что лицо, участвующего в эксперименте в качестве его объекта, принимает на себя обязательства предоставлять свой организм для осуществления каких-либо медицинских манипуляций и выполнять соответствующие требования экспериментаторов. При исполнении договора преследуется цель - достижение некоторого научного результата. Договор может основываться на возмездных началах. Он предусматривает возможность возникновения определенного риска причинения вреда здоровью лица, участвующего в эксперименте в качестве его объекта. В данном случае степень риска выше, чем при осуществлении лечебной деятельности.

Применительно к данному вопросу в гражданском праве целесообразно выделить два основных подхода: нормативный; научно-исследовательский.

Исходной посылкой возникновения рассматриваемых гражданско-правовых отношений служит общее правило ст. 39. Конституции РФ: «никто не может быть без его добровольного согласия подвергнуть медицинским, научным и иным опытам».

С правовой точки зрения, участие в медицинском эксперименте характеризуется «как вмешательство в личные права человека, совершаемое в связи с исследованием в области медицины. Для лиц, подвергающихся опыту, такое вмешательство означает повышенный риск, допускаемый при этом способе, который ранее не испытывался на практике и не оформлялся в установленном законом порядке». Специфика субъектного состава граждан, страдающих психическими расстройствами, определяет следующие подходы к решению поставленного вопроса. При проведении медицинского эксперимента на человеке необходимой предпосылкой выступает установление способности лица быть субъектом, подвергающимся соответствующему воздействию. Это означает наличие у него прежде всего способности дать свободное, осмысленное информированное согласие на участие в медицинском эксперименте. Подобное волеизъявление представляет собой разновидность юридического действия и должно выдерживать все предъявляемые к нему требования действительности.

По общему правилу, расстройство психики не может быть основанием для отказа гражданину в допуске к участию в медицинском эксперименте. Специальные правила действуют в отношении лиц, степень проявления психического расстройства которых позволяет утверждать о недостаточной степени волеспособности, для участии в подобном мероприятии. Лица, не способные понимать значение своих действий или руководить ими, при проведении всех этапов медицинского эксперимента не должны быть его объектом. Частью 5 ст. 11 Закона о психиатрической помощи установлено, что не допускается применение для лечения психических расстройств хирургических и других методов, вызывающих необратимые последствия, а также проведение испытаний медицинских средств на лицах, к которым применены меры недобровольной госпитализации или принудительные меры медицинского характера по основаниям, предусмотренным УК РФ.

Известно, что международные законодательные акты, ратифицированные Российской Федерацией, являются приоритетной частью внутреннего законодательства. Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины 1996 года в статье 5 предусматривает, что «медицинское вмешательство может осуществляться лишь после того как лицо, подвергающееся этому вмешательству, даст на это добровольное информированное согласие». Международные правовые акты по вопросам клинических исследований с участием человека - Нюрнбергский кодекс и Хельсинская декларация 1964г. также определяют необходимость получения добровольного согласия объекта эксперимента. При этом Хельсинская декларация в ст. 9 отдает предпочтение информированному согласию объекта, выраженному в письменной форме».

Согласно Декларации о политике в области обеспечения прав пациента в Европе 1994 года, где сказано, что «информированное осознанное согласие пациента является предварительным условием любого медицинского вмешательства». Этический кодекс российского врача, (ст. 11) также указывает на «информированное, осознанное и добровольное согласие пациента на медицинскую помощь вообще и любой конкретный ее вид в частности».

В Хельсинско-Токийско-Венецианской Декларации Всемирной организации здравоохранения (ч.1 ст. 11) предусматривается, что в случае неспособности лица к юридическим действиям информированное согласие вправе дать его законный представитель в соответствии с нормами национального правового регулирования.

В законодательстве зарубежных стран рассматриваемый вопрос решен на качественно более высоком уровне. В частности, на Филиппинах для проведения медицинского эксперимента на душевнобольном требуется информированное согласие опекуна либо суда. В Словакии в Указаниях о правилах экспериментальной проверки новых медицинских открытий и методов было установлено, что в случае, если больной признан недееспособным, письменное согласие на экспериментальную проверку с показаниями для здоровья вправе дать его законный представитель при условии, что новый метод может принести явную пользу больному. Запрещено участие недееспособных в чисто научных целях.

Таким образом, в приведенных нормах отечественного и зарубежного законодательства приоритет в даче согласия на участие в медицинском эксперименте недееспособного лица отдается его законному представителю (опекуну). Однако следует согласиться с Я. Дргонцом и П. Холлендером в том, что если «лицо, учитывая уровень его умственного и нравственного развития, способно оценить значение медицинского вмешательства, то необходимо согласие и этого лица, а затем в обязательном порядке согласие его законного представителя».

По-видимому, введение названного правила в нормы российского законодательства целесообразно, ибо лишение субъекта дееспособности не всегда означает фактическую его неспособность осознавать характер своего участия в качестве субъекта во всех сферах правоотношений. Получение от недееспособного лица, способного оценить значение медицинского вмешательства, информированного согласия означало бы соблюдение его права на неприкосновенность личности с позиции прав человека. При этом определение названной «способности» должно быть осуществлено специальной врачебной комиссией по допуску к медицинскому эксперименту с обязательным участием законного представителя и представителя органа опеки и попечительства.

В отношении же лиц, страдающих психическими расстройствами и находящихся в состоянии неволеспособности, можно сказать, что независимо от того, признаны они недееспособными или нет их участие в медицинском эксперименте без их согласия допустимо лишь по жизненным показаниям: когда такое вмешательство необходимо для сохранения жизни, здоровья пациента и когда нет иного метода лечения. Порядок их допуска к медицинскому эксперименту должен быть аналогичным описанному.

Н.С. Малеин полагает, что в особо сложных случаях согласие законного представителя на клинический эксперимент на недееспособном лице должен подтверждать орган опеки и попечительства, а в исключительных случаях (если согласие уполномоченных лиц получить невозможно) нужно проводить эксперимент без согласия. Подобный подход будет обоснованным при понимании под «исключительными случаями» жизненных показаний для пациента.

Статьей 5 Закона о психиатрической помощи предусмотрено право пациента на отказ на любой стадии от использования его в качестве объекта испытаний медицинских средств и методов, научных исследований.

Поэтому представляется возможным внести в ч. 5 ст. 11 Закона о психиатрической помощи следующее дополнение: «за исключением случаев применения с согласия законного представителя и уполномоченного органа в порядке медицинского эксперимента новых средств и методов лечения при непосредственной угрозе жизни или здоровью пациента, не способного дать информированное согласие». Это предложение соответствует п. 15 Одиннадцатого Принципа ООН. С одной стороны, личный характер правоотношений, складывающихся по поводу охраны здоровья и личной неприкосновенности пациента, не позволяет осуществлять психиатрическое вмешательство без его осознанного согласия, с другой специфика самого субъекта, обусловленная степенью выраженности психического расстройства, не всегда позволяет пациенту дать надлежащую оценку необходимости применения к нему психиатрических средств и методов лечения. По-видимому, неприменение своевременных мер к больному, нуждающемуся в них по жизненным показаниям, не будет оправдано отсутствием его информированного согласия на нетрадиционное лечение.

Суть научно-исследовательского подхода к проблеме определения информированного согласия на медицинское вмешательство заключается в поисках более оптимальных, по сравнению с ныне существующими, определений, которые бы учитывали интересы пациентов в контексте защиты их прав, предотвращение возникновения юридических конфликтов, а также цели и задачи собственно медицинских вмешательств. «Взаимоотношения пациента с медициной нужно строить на модели информированного согласия» - данное выражение, несомненно, характеризует важность рассмотрения данной проблемы. В этой связи рассмотрение сути различных определений информированного согласия, как представляется, должно побудить законодателя к поиску и выбору наиболее оптимальных и отвечающих современным потребностям вариантов информированного согласия в гражданском праве. Например, авторы пособия о биоэтике отмечают, что любое медицинское вмешательство должно как обязательное условие включать специальную процедуру получения добровольного согласия пациента... на основах адекватного информирования. Институт естественных и неотъемлемых прав человека приняла за основу М.А. Каменская в связи рассматриваемой проблемой: «Доктрина информированного согласия основана на уважении каждого человека, его права на самоопределение, на самостоятельное принятие решений, касающихся его жизни и здоровья».

Комплексный анализ доступных литературных источников позволяет сделать несколько обобщений. Во-первых, практически во всех определениях встречается два обязательных компонента согласия: добровольность и информированность. Во-вторых, большинство авторов понимают информированное согласие как обязательное требование перед любым вариантом медицинского вмешательства. И, наконец, принцип информированного согласия рассматривается в контексте как прав пациента, так и обязанностей врача. Однако, с нашей точки зрения, имеется ряд проблем, наличие которых не позволяет считать вопрос информированного согласия в при оказании услуг по оказанию психиатрической помощи разрешенным и удовлетворяющим современному уровню правовой обеспеченности этих услуг. Основными из них являются:

а) форма предоставления информации по поводу предстоящего медицинского вмешательства;

б) объем информирования;

в) форма отображения согласия пациента;

г) критерии компетентности пациентов относительно предоставляемой информации;

д) организационные проблемы внедрения в практику здравоохранения принципа информированного согласия.

По мнению автора, под информированным согласием в гражданско-правовых отношениях по поводу оказания медицинских услуг и использования новых средств и методов лечения следует понимать добровольное, компетентное и осознанное принятие пациентом предложенного варианта лечения, основанное на получении им полной, объективной и всесторонней информации по поводу предстоящего лечения, его возможных осложнений и альтернативных методов лечения. Из определения можно выделить критерии правомерности согласия: добровольность, компетентность и осознанность. Первый из них подразумевает принятие решения в отсутствие любых внешних факторов (принуждение, давление со стороны родственников, служебная или иная формы зависимости и др.). Компетентность подразумевает принятие решения в условиях действительно имеющихся у пациента знаний о предстоящем вмешательстве. При этом важная роль отводится, как представляется, презумпции добросовестности медицинского работника, который будет информировать пациента и лечить его. Критерий осознанности включает в себя наличие ясного сознания на момент принятия решения о согласии на медицинское воздействие.

Определение информированного согласия не оставляет без внимания также характеристики получаемой информации. Целесообразно нормативно закрепить предоставление фиксированного для каждого заболевания «минимального стандарта» информации в сочетании с особенностями каждого конкретного клинического случая. Причем, как представляется, «минимальный стандарт» должен отвечать следующим условиям:

- являться единым для данного вида медицинского вмешательства образом документа;

- быть предоставленным пациенту в печатной форме;

- составляться в двух экземплярах, один из которых передается пациенту, а другой приобщается к его истории болезни.

Утверждение на уровне правовых документов минимального стандарта информирования способно предотвратить значительное число гражданско-правовых конфликтов, которые связаны для пациентов с несоответствием между ожидаемыми ими и полученными результатами лечения.

Говоря о форме отображения согласия пациента, сторонники устного варианта оформления согласия связывают правомочность медицинского вмешательства с самим фактом обращения человека за медицинской помощью. Предполагается, что пациент при этом автоматически соглашается на предложенные способы диагностики и лечения. Подобный подход сложившийся на практике еще недавнего прошлого нашей страны, являлся отображением патерналистской модели взаимоотношений врача и пациента. При оказании же психиатрической помощи правоотношения субъектов характеризовались неравенством в пользу лечебных учреждений.

Более оправданным и объективным представляется вариант письменного оформления согласия на предстоящее медицинское вмешательство. Причем приоритет письменной формы оформления не должен зависеть от степени сложности вмешательства (только самые обычные, рутинные процедуры, характеризующиеся очень незначительным риском возникновения осложнений, могут проходить при наличии лишь устного согласия пациента), возможности осложнений и прочих особенностей предстоящего обследования и лечения пациента.

При выработке критериев компетентности пациента относительно предоставляемой информации, как представляется, необходимо руководствоваться следующими предпосылками. Прежде всего - пациенты в большинстве случаев не являются специалистами в области медицины. К тому же приоритет прав человека и как частный аспект - прав пациента должен быть основополагающим при разработке указанных критериев. Рациональным представляется предложенный т.н. «стандарт рациональной личности», который предлагает представить себе «усредненного гражданина» и ответить на вопрос: какая информация и в каком объеме может ему понадобиться для принятия обоснованного решения, о согласии или несогласии на медицинское вмешательство». В этой связи уже упомянутый нами стандарт информирования пациента (его общая часть в особенности) должен содержать сведения, рассчитанные именно на среднестатистические познания граждан в сфере медицины.

Для того чтобы концепция информированного согласия действительно стала реальным средством предотвращения гражданско-правовых конфликтов, представляется также необходимым проведение организационных мероприятий, способствующих утверждению информированного согласия. Организационные проблемы внедрения в практику психиатрии принципа информированного согласия являются крайне важными хотя бы потому, что от их разрешения зависит дальнейшее внедрение информирования в повседневную деятельность психиатрических организаций. Нормативное закрепление какого-либо механизма еще не всегда предполагает совпадение замысла законодателя с реально получаемыми результатами. Как представляется, основные проблемы здесь следующие: фактор времени, презумпция согласия и формуляр отображения информированного согласия.

Фактор времени важен в той связи, что врачу придется тратить свое время не только на вопросы диагностики, поиски вариантов лечения заболевания, но и на сам процесс информирования и отображения согласия пациента в документации.

В качестве образца формулировки, отражающей согласие пациента на медицинское вмешательство, можно использовать следующую общую формулировку:

Мне была предоставлена в понятной для меня форме информация о моем заболевании, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ним риске, вариантах медицинского вмешательства. Я получил информацию о состоянии моего здоровья и особенностях течения моей болезни. Мне была предоставлена возможность задать интересующие меня вопросы по поводу предстоящего оперативного вмешательства, получить на них ответы в доступной для понимания форме.

Я понял цель и характер предстоящего вмешательства. У меня нет оснований не доверять или сомневаться в квалификации врачей, которые будут выполнять предстоящие испытания.

В случае возникновения непредвиденных ситуаций, осложнений в ходе операции, я согласен на применение тех мероприятий, которые, по мнению лечащего врача, целесообразны в таком случае.

Я ознакомлен с текстом общей и индивидуальной частей стандарта информирования, а также текстом данного согласия и понял их.

Дата. Подпись больного.

Внедрение в повседневную практику доктрины информированного согласия позволит создать реальную основу для функционирования сферы охраны здоровья на принципах соблюдения и уважения прав и достоинства человека. Все это может снизить потенциальную вероятность возникновения вреда здоровью пациента при предоставлении услуг по оказанию психиатрической помощи.

Особо следует остановиться на некоторых аспектах правового статуса представителя гражданина, которому оказывается психиатрическая помощь. Как известно, роль законного представителя недееспособного выполняет опекун, несовершеннолетнего - родители, усыновители, опекуны. Использование специальных полномочий, определяемых их правовым статусом, позволяют реализовать те субъективные права и обязанности подопечного, которые не требует личного участия. В то же время при оказании психиатрической помощи реализация пациентом своего права на охрану здоровья может быть осуществлена посредством действий представителя. В соответствии со ст. 7 Закона о психиатрической помощи гражданин при оказании ему психиатрической помощи вправе пригласить по своему выбору представителя для защиты своих прав и законных интересов. К кругу таких лиц отнесены представители пациента, администрация психиатрического стационара, учреждения социального обеспечения или специального обучения, адвокаты (ч.3 ст. 7). Эти лица обязаны осуществлять представительство лица, страдающего психическим расстройством, на основании возложенных на них Законом обязанностей.

Своеобразие правового положения законного представителя (опекуна, усыновителей, родителей) заключается в том, что возникновение правоотношений по оказанию его подопечному психиатрической помощи Закон связывает с фактом дачи им согласия на осуществление подобного рода услуг (ст. 4,7,11,12 и др. Закона). Однако, предоставив пациенту право пригласить по своему выбору представителя для защиты своих прав и интересов, Закон не урегулировал вопрос о правовом положении иных лиц, помимо указанных в перечне ч.2 ст. 7, выступающих в роли представителя пациента психиатрического стационара.

Для сравнения отметим, что в зарубежном законодательстве институт представительства пациента при оказании ему психиатрической помощи уже сложился. Например, в США пациенту предлагают составить ряд юридических документов, отражающих его волю по поводу порядка оказания ему психиатрической помощи. К таковым, например, относится «заявление-поручительство», в котором помимо указаний относительно медицинского обслуживания (лечения) пациент назначает доверенное лицо, которое должно следить за выполнением медицинским учреждением пожеланий пациента в случае, когда по состоянию здоровья он не сможет осуществлять подобное самостоятельно. Предусматривается также назначение второго представителя, если первый, по каким-либо причинам не сможет выполнять возложенные на него полномочия. «Заявление-поручительство» подписывается пациентом в присутствии двух свидетелей и хранится у составителя и в психиатрическом учреждении.

Кроме того, законодательством ряда штатов США предусмотрено составление «долгосрочной доверенности на заботу о здоровье», в которой иному лицу предоставляется более широкий объем полномочий в случае, если пациент «будет не способен принимать решения самостоятельно». Например, уполномоченному лицу дается право «соглашаться с предоставлением, воздержанием или прекращением медицинского наблюдения, лечения, обслуживания или диагностических процедур; беседовать с медицинским персоналом, получать информацию и подписывать документы, необходимые для осуществления этих решений». В этом документе пациент определяет порядок оказания ему психиатрической помощи, который должен контролировать его представитель. «Долгосрочная доверенность на заботу о здоровье» подписывается пациентом и двумя совершеннолетними свидетелями, которые дают подписку, что они не являются родственниками и иными заинтересованными лицами.

Особенностью названных юридических актов является то, что они имеют характер доверенности с условием, т.е. делегируют представителю право принимать решение об оказании доверителю психиатрической помощи, если он не сможет по состоянию здоровья в определенный момент принимать самостоятельные решения в состоянии волеспособности. Причем, даже после выдачи доверенности доверитель имеет право принимать решения относительно своего лечения самостоятельно, пока он в состоянии это сделать, лишать представителя полномочий и др. Отличительной чертой правового представителя является его право осуществлять заботу о здоровье пациента и на период его недееспособности.

Учитывая изложенное, представляется необходимым дополнить ч.1 ст. 7 Закона о психиатрической помощи предложением следующего содержания: «Представитель при оказании гражданину психиатрической помощи действует в пределах полномочий, предоставленных ему этим гражданином».

 

Автор: Курбанов М.А.