Общая характеристика дошкольников с дизартрией и стертой дизартрией
Этиология, симптоматика и механизмы дизартрии, в специальной литературе освещены достаточно полно (М. Е. Хватцев, К. Л. Семенова, О. В. Правдина, Е. Ф. Соботович, Р. И. Мартынова, М. В. Ипполитова, Л. А. Данилова, Е. М. Мастюкова, Е. Ф. Архипова, Л. В. Лопатина, Н. В. Серебрякова, Л. В. Мелехова, Р. А. Белова-Давид).
В анамнезе ребенка с симптомами дизартрии, как правило, упоминаются чрезмерное двигательное беспокойство, постоянный и беспричинный плач, стойкие нарушения сна, слабость крика, отказ от груди, трудность удержания соска, вялость акта сосания, частые поперхивания, обильные срыгивания, быстрая утомляемость (К. А. Семенова, Е. М. Мастюкова).
Показатели психомоторного развития детей колеблются от нормы до выраженной задержки. Дети, как правило, соматически ослаблены, иногда у них отмечается судорожный синдром.
У значительной части детей с дизартрией речевое развитие замедлено. Первые слова появляются в возрасте 1.5-2 года. Фразовая речь появляется в 2-3 года, а в некоторых случаях - в 4, При этом речь детей остается фонетически не сформированной (Р. И. Мартынова, Г. В. Гуровец и С. И. Маевская).
При дизартрии присутствует неврологическая симптоматика, которая выявляется в ходе специального обследования с применением функциональных нагрузок. Наличие у детей симптомов органического поражения центральной нервной системы есть основной диагностический критерий дизартрии (Р. А. Белова-Давид, Г. В. Гуровец и С. И. Маевская, Л. В. Лопатина, Р. И. Мартынова, Л. В. Мелехова, Е. Ф. Соботович, О. А. Токарева). Эти симптомы проявляются в виде расстройства двигательной сферы: в состоянии артикуляционной и мимической мускулатуры, обшей и мелкой моторики.
Общемоторная сфера детей с дизартрией характеризуется замедленными, неловкими, скованными, недифференцированными движениями. Может отмечаться ограничение объема движений верхних и нижних конечностей, преимущественно с одной стороны, встречаются синкинезии, нарушения мышечного тонуса, экстрапирамидная недостаточность двигательной сферы. Иногда подвижность резко выражена, движения являются непродуктивными и бесцельными.
Поза Ромберга у детей положительна: отмечаются нарастание мышечного тонуса в руках при подъеме их вверх, легкий тремор пальцев, уход языка в больную сторону, легкие гиперкинезы языка.
Наиболее ярко недостаточность общей моторики у дошкольников с дизартрией проявляется при выполнении сложных двигательных актов, требующих четкого управления движениями, точной работы различных мышечных групп, правильной пространственно-временной организации движений.
Также характерны нарушения ручной моторики, которые проявляются преимущественно в нарушении точности, быстроты и координации движений. Пальцевые пробы полноценно не проявляются, так как снижена кинестетическая память. Между уровнем несформированности ручной и артикуляционной моторики установлена существенная корреляция (М. М. Кольцова, Л. В. Лопатина и др.).
Что касается артикуляционной и мимической мускулатуры, то у детей-дизартриков, как правило, отмечаются парезы, изменения мышечного тонуса, гиперкинезы.
Все эти симптомы при дизартрии у детей без нарушений опорно-двигательного аппарата проявляются в нерезко выраженной форме.
Особенности речевой моторики у дошкольников с дизартрией обусловлены нарушением функционирования тех двигательных нервов, которые участвуют в артикуляции (Е. М. Мастюкова, О. В. Правдина, О. А. Токарева, М. Б. Эйдинова и Е. Я. Правдина-Винарская и др.).
В силу поражения подъязычного нерва (XII пара) ограничиваются движения языка в сторону, вверх, вперед, корень языка пассивен, спинка языка напряжена, может отмечаться слабость одной половинки языка, язык беспокоен, напряжен, движения его некоординированные их амплитуда сокращена, характерно нарастание утомления, а также повышенная саливация.
При поражении язык о глоточного (XI пара) и блуждающего (X пара) нервов отмечается недостаточность сокращения мягкого неба, отклонение маленького язычка в сторону с легким парезом небной занавески с противоположной стороны.
Недостаточность иннервации органов артикуляции оказывает влияние не только на артикуляцию при произнесении отдельных звуков, но и на переключаемость отдельных движений,
При асимметрии лицевых нервов (VII пара) наблюдается легкая сглаженность носогубных складок справа и слева, что вызывает слабое надувание щек с одной стороны. Из-за слабой иннервации нижней челюсти рот может быть приоткрыт.
Исследование состояния мимической мускулатуры чаще всего выявляло затруднения в выполнении таких заданий, как поднимание бровей и поочередное зажмуривание глаз (зажмуривание сразу двух глаз или зажмуривание только правого глаза), что связано с поражением лицевого нерва (VIIпара).
Особенно часто нарушаются дифференцированные движения губ, кончика и спинки языка. В одних случаях наблюдаются некоторая скованность движений, невозможность выполнения сложных движений, в других - двигательное беспокойство, гиперкинезы языка и лицевой мускулатуры, трудность или невозможность нахождения и удержания заданных артикуляционных поз, синкинезии (опускание век при открывании рта, движения нижней челюстью при поднимании языка вверх и т.д.). Изменяется скорость переключения речевых движений, что вызвано нарушением восприятия двигательного ряда, возникновением персевераций и перестановок (Г. В. Гуровец и С. И. Маевская, Р. И. Мартынова, Е. Ф. Соботович).
Таким образом, движения мимической, лицевой мускулатуры и артикуляционного аппарата у детей со стертой формой дизартрии характеризуются быстрой истощаемостью, низким качеством, не имеют достаточной точности, плавности, часть их выполняется вяло, с недостаточной мышечной силой, не в полном объеме.
У детей с дизартрией страдает не только двигательное звено речевой системы. Имеют место расстройства кинестетического восприятия артикуляционных поз и движений. Нарушение обратной кинестетической афферентации может задерживать интеграцию различных функциональных систем, имеющих непосредственное отношение к речевому процессу (двигательно-кинестетической, слуховой и зрительной систем).
Как отмечала О. В. Правдива, нарушения речевой моторики являются ведущим патологическим звеном при дизартрии.
Расстройство всей двигательной сферы приводит к нарушениям фонетической стороны речи: страдает артикуляция, голос и другие просодические компоненты языка.
Нарушения звукопроизношения у детей выражаются в искажениях артикуляции, в смешениях, заменах и пропусках звуков. При этом антропофонические дефекты звукопроизношения явно преобладают над фонологическими, так как расстройства звукопроизношения связаны с паретическими явлениями в отдельных группах мышц органов артикуляционного аппарата. Нарушения произношения шипящих звуков и соноров «р» и «л» вызываются недифференцированностью и малой амплитудой движений кончика языка. Напряжение корня языка, оттянутостъ его вглубь ротовой полости, выгорбленность приводят к велярному или увулярному ротацизму, смазанному произнесению заднеязычных звуков. Наиболее часто встречающимися искажениями являются боковое произнесение свистящих, шипящих и «р», межзубное произнесение переднеязычных («т», «д», «н», «л», «с»), смягченное произнесение всех согласных звуков: из-за спастического напряжения средней части спинки языка.
Характерным является упрощение артикуляции, когда сложные звуки заменяются более простыми по своим артикуляторно-акустическим признакам: щелевые звуки - взрывными, звонкие - глухими, шипящие - свистящими, твердые - мягкими, аффрикаты расщепляются на составляющие их звуковые элементы. Как уже отмечалось, особенностью дизартрии является не только недостаточность произвольных артикуляционных движений, но и слабость их кинестетических ощущений.
В литературе отмечается, что речь детей с дизартрией является «смазанной», звукопроизношение ухудшается в спонтанном речевом потоке.
Экспериментальное изучение симптоматики и механизмов нарушений фонетической стороны речи у дошкольников со стертой формой дизартрии, проведенное Л. В. Лопатиной, показало, что для всех детей с данной формой речевой патологии характерны полиморфные нарушения звукопроизношения. Наиболее существенные нарушения приходятся на группу свистящих звуков (у 100 % детей). На втором месте по распространенности стоят нарушения произношения шипящих звуков (у 83,3 % детей), далее следуют нарушения звуков «л», «р» и «рь» (соответственно у 66,7, 53,5 и 43,3% детей). Исследование показало значительное преобладание нарушений в группах свистящих и шипящих звуков. Е. Ф. Соботович отмечает, что во всех случаях нарушения звукопроизношения имеют стертую, невыраженную органическую основу. Она считает псевдобульбарную дизартрию самой распространенной по моторной реализации.
Речевое дыхание тесно связано с голосообразованием, поэтому мелодико-интонационные расстройства, вызванные нарушением дыхания, являются наиболее стойким признаком дизартрии. Эти расстройства влияют на разборчивость и эмоциональную выразительность речи наряду с легкими парезами мышц языка, губ, мягкого неба, голосовых складок, мышц гортани, изменениями их мышечного тонуса, и ограничениями подвижности.
Могут отмечаться недостаточная сила голоса (голос слабый, тихий, иссякающий в процессе речи), отклонения тембра голоса (глухой, немодулированный, хрипловатый, монотонный, напряженный, прерывистый и т.д.), слабая выраженность голосовых модуляций. Также наблюдаются нарушения формирования интонационной структуры предложения. Могут встречаться нарушения координации дыхания, фонации и артикуляции.
Поражение двигательных механизмов речи в доречевом периоде, особенно в сочетании с сенсорными расстройствами, может приводить к сложной дезинтеграции и патологии всех звеньев речевого развития. Фонетико-фонематическое недоразвитие может вызвать отклонения в развитии лексико-грамматической стороны речи (Р. А. Белова-Давид, Г. В. Гуровец и С. И. Маевская, Р. И. Мартынова, Л. В. Мелехова, Н. В. Серебрякова, Е. Ф. Соботович, О. А. Токарева, М. Б. Эйдинова, Е. Н. Правдина-Винарская и др.).
Таким образом, как показывают исследования, ведущим в структуре дефекта при дизартрии является стойкое нарушение фонетической стороны речи, которое с трудом поддается коррекционному воздействию и отрицательно влияет на формирование других сторон речи. В связи с этим дети по структуре речевого дефекта дети с дизартрией могут быть разделены на 3 группы:
1 группа - дети с фонетическим недоразвитием речи;
2 группа - дети с фонетико-фонематическим недоразвитием речи,
3 группа - дети с общим недоразвитием речи.
Л. О. Бадалян, Л. В. Лопатина, С. И. Маевская, Р. И. Мартынова, Е. М. Мастюкова наряду с недостаточностью звукопроизносительной стороны речи отмечают у детей с дизартрией нарушения внимания, памяти, эмоционально-волевой сферы, замедленнее формирование ряда высших корковых процессов: пространственного гнозиса, фонематического анализа, конструктивного праксиса. Авторы констатируют быструю истощаемость нервных процессов. Внимание детей характеризуется пониженным уровнем устойчивости и переключаемости. Они не могут длительно концентрировать его, правильно распределять и удерживать на определенном объекте.
Значительные отклонения выявляются в состоянии речеслуховой и зрительной памяти. Отмечаются трудности запоминания отдельных слов, логически-смыслового запоминания текста, что обусловливается не только расстройством активного внимания, но и нарушениями фонематического слуха, которые являются следствием расстройства артикуляции.
По причине ухудшения внимания и памяти у детей с дизартрией может отмечаться некоторое вторичное ослабление мыслительной деятельности. Дети данной категории испытывают затруднения, выполняя задания на обобщение предметов методом классификации, при определении последовательности в сериях сюжетных картинок, при установлении причинно-следственных связей и ориентировке во времени, при группировке предметов и фигур по форме, цвету и величине (С. И. Маевская, Р. И. Мартынова, Е. Н. Мастюкова, Н. С. Симонова и др.).
Среди особенностей эмоционально-волевой сферы детей с дизартрией можно выделить их легкую возбудимость, неустойчивость настроения, что часто приводит к проблемам поведения. У отдельных детей случаются аффективные вспышки.
Анализируя исследования вышеуказанных авторов, можно определить дизартрию как речевое расстройство, обусловленное органическим поражением центральной нервной системы.
В исследованиях Л. В. Лопатиной, Р. И. Мартыновой отмечается, что в логопедической практике часто встречаются дети с нарушениями звукопроизношения, имеющие в заключении невропатолога данные об отсутствии в неврологическом статусе очаговой микросимптоматики со стороны артикуляционного аппарата. Однако устранение дефектов звукопроизношения у таких детей вызывает определенные трудности и проходит в достаточно длительные сроки.
Р. И. Мартынова считает, что среди различных речевых нарушений у детей определенную трудность для диагностики представляют стертые формы дизартрии, для понимания которых недостаточно изучения особенностей собственно речевого нарушения, Дифференцировать речевые расстройства позволяет тщательное, углубленное обследование детей, учитывающее не только все компоненты речевой деятельности, но и ряд неречевых функций. Необходимо исследование физического, неврологического и психолого-педагогического статуса.
До недавнего времени изучение состояния двигательного анализатора ограничивалось лишь исследованием двигательной функции артикуляционного аппарата и его анатомического строения. Сегодня логопедическое обследование детей, имеющих те или иные речевые нарушения, дополнено методиками определения состояния общей и ручной моторики, кроме того, в ходе обследования устанавливается неврологический статус. Это имеет огромное значение для постановки логопедом педагогического и клинического диагноза, для определения оптимальной методики коррекции речи.
Р. И. Мартынова, исследовав физический, неврологический и психолого-педагогический статус детей с дизартрией, выявила следующее:
1) Физический статус: некоторое отставание в физическом развитии; как правило, маленький рост, узкая грудная клетка, общая физическая слабость и т.п.
2) Неврологический статус: наличие микросимптоматики, которая обнаружилась при тщательном обследовании и применении функциональных нагрузок; стертые, неярко выраженные парезы, изменения тонуса мышц, гиперкинезы в мимической и лицевой мускулатуре и т, д.; нарушения деятельности вегетативной нервной системы, часто носящие «мозаичный, ажурный» характер (потливость ладоней, покраснение или побледнение кожных покровов, стойкий красный дермографизм и т. д.).
3) Психической статус: неустойчивое, рассеянное внимание, трудность в его переключении, значительные отклонения в памяти, некоторое ослабление мыслительной деятельности.
Данные исследования Л. В. Лопатиной и Н. В. Серебряковой показали, что для детей со стертой формой дизартрии характерно полиморфное нарушение звукопроизношения. Наиболее распространенным являлось нарушение произношения трех групп звуков; свистящих, шипящих, [р], [л]. Во всех случаях отмечалось нарушение произношения группы свистящих звуков, среди других групп звуков чаще оказывались нарушенными шипящие, [р], [л]. Эти факты свидетельствуют о том, что распространенность нарушений звукопроизношения отдельных групп звуков у детей со стертой формой дизартрии определяется не только артикуляторной сложностью звуков, но и их акустической близостью. В связи с этим акустически близкие свистящие звуки нарушаются чаще, чем артикуляторно более сложные, но акустически противопоставленные соноры [р] и [л]. Л. В. Лопатина высказывает предположение: «По-видимому, вследствие тормозящего влияния речедвигательного анализатора у детей со стертой формой дизартрии задерживается и слуховая дифференциация звуков: отсутствующих, заменяемых или искажаемых в произношении». Автор отмечает также, что среди искажений свистящих, шипящих, переднеязычных звуков и звука [л] самым распространенным является межзубное произнесение, среди искажений звуков [р] и [pь] - велярный ротацизм.
Исследуя клинические проявления стертой формы дизартрии с целью ее отграничения от сходных речевых расстройств, ряд исследователей отмечают, что ведущими нарушениями у данной категории детей являются фонетико-фонематические и фонационные расстройства (О. А. Токарева; Р. И. Мартынова; Л. В. Лопатина и др.).
Фонетическая сторона речи представляет собой тесное взаимодействие основных ее компонентов: звукопроизношения и просодики. Разнообразные фонетические средства оформления высказывания (темп, ритм, ударение, интонация) тесным образом взаимодействуют, определяя как смысловое содержание, так и отношение говорящего к содержанию. У детей со стертой формой дизартрии нарушения просодики влияют на разборчивость, внятность, эмоциональный рисунок речи. Это описано в работах К. А. Семеновой, Е. М. Мастгоковой, И. И. Панченко, Л. В. Лопатиной, Н. В. Серебряковой и др. Авторами отмечается, что речь детей со стертой формой дизартрии монотонна и невыразительна, в большинстве случаев затруднено воспроизведение основных видов интонации: вопросительной, повествовательной, восклицательной.
Тембр голоса у таких детей тесным образом связан с эмоциональным состоянием ребенка. У детей с преобладанием процесса торможения тембр низкий, голос тихий или приглушенный, немодулированный. У детей с преобладанием процесса возбуждения тембр высокий, голос громкий, крикливый, срывающийся на фальцет.
Для детей со стертой формой дизартрии характерным является нарушение темпа речи: у одних он ускоренный, у других - замедленный. По данным Л. А. Чистович, В. А. Кожевникова, и в том, и в другом случае значительно изменяется длительность звучания согласного и гласного внутри слога. При быстром темпе гласные могут полностью исчезнуть, а при замедленном происходит удлинение слога за счет растягивания гласного. Все это так или иначе сказывается на общем звучании речи, которая становится либо излишне торопливой, либо неестественно растянутой.
Ритм речи у детей со стертой формой дизартрии нерегулярный, изменчивый, ударение в словах расставляется неправильно (Л. А. Чистович, К. А. Семенова, Е. М. Мастюкова).
В логопедической литературе приводится такой факт. Некоторые дети не замечают, что произносят те или иные звуки неправильно, однако обращают внимание на аналогичные дефекты в чужой речи, а также в собственной, воспроизведенной через магнитофон. Характерным является то, что при дефектном произношении нескольких звуков умение воспринимать их в собственной и чужой речи различно. Оно зависит от того, какие звуки нарушены и каков характер этого нарушения.
В то же время, по данным исследования, проведенного Е. М. Мастюковой и М. В. Ипполитовой, есть дети, не замечающие искаженно произносимых звуков ни в своей, ни в чужой речи.
Анализ литературных данных показал, что в основе некоторых расстройств звукопроизношения могут лежать нарушения слухового и фонематического восприятия вторичного характера. Это очень ярко проявляется у детей с дизартрией, тяжесть нарушения звукопроизношения зависит в этом случае от степени выраженности самой дизартрии.
Характеризуя стертую форму дизартрии, Г.В. Гуровец и С. И. Маевская отмечают, что при данном речевом расстройстве наблюдаются полиморфные нарушения звуковой стороны речи и искажения структуры слова. Это позволяет, по их мнению, рассматривать данный дефект как фонетико-фонематическое нарушение речи.
Таким образом, в исследованиях, посвященных проблеме речевых нарушений при стертой форме дизартрии, отмечается, что фонетико-фонематические нарушения являются распространенными, имеют стойкий характер, сходный по своим проявлениям с другими артикуляторными расстройствами.
По мнению ряда авторов (Е. Ф. Соботович, Л. В. Лопатина, Н. В. Серебрякова), стертая форма дизартрии представляет собой сложный речевой дефект, в структуре которого наряду с выраженными нарушениями фонетической стороны речи отмечаются и особенности развития ее лексико-грамматической стороны. Для детей характерна несформированность большинства компонентов речи, например бедность словаря и трудность его актуализации в экспрессивной речи. Дошкольники со стертой формой дизартрии не усваивают некоторые грамматические фермы (творительный падеж, именное управление, атипичные формы разграничения окончаний по типам склонений). Грамматической системой языка они овладевают в более поздние сроки.
Исходя из вышеизложенного, можно сказать, что ведущими нарушениями в структуре речевого дефекта являются фонетические расстройства, которые оказывают отрицательное влияние на формирование и развитие других сторон речи, затрудняют процесс школьного обучения детей, снижают его эффективность.
Таким образом, на основании обзора литературы можно сделать следующие выводы:
1) Дизартрия - сложное речевое расстройство, характеризующееся комбинацией нарушений компонентов речевой деятельности; артикуляции, дикции, голоса, дыхания, мимики, мелодико-интонационной стороны речи.
2) Дизартрия часто встречается в детском возрасте (особенно в дошкольном) и представляет известную трудность для дифференциальной диагностики и коррекционной работы.
3) Для дизартрии характерно наличие симптомов органического поражения центральной нервной системы: недостаточная иннервация органов артикуляции, нарушения мышечного тонуса артикуляционной и мимической мускулатуре (в виде стертых парезов).
4) При дизартрии, как правило, отмечаются разнообразные стойкие нарушения фонетической стороны речи, являющиеся ведущими в структуре речевого дефекта, и отклонения в развитии лексико-грамматического строя речи.
5) При дизартрии состояние неречевых функций, психических процессов (внимания, восприятия, памяти и мышления) имеет ряд отличительных черт.