01.07.2011 12074

Анализ диагностических исследований и коррекционных методик для детей с церебральным параличом (ДЦП)

 

Проблема изучения неречевых и речевых нарушений при детском церебральном параличе многопланова и многоаспектна. Сложная структура дефекта, многообразие форм, вариативность нарушений обусловливают дисгармоничное развитие ребенка с церебральным параличом, диктуют необходимость проведения дифференциального диагностического исследования.

Обзор литературных источников позволяет раскрыть теоретическое обоснование основных концептуальных подходов к обучению и воспитанию дошкольников с церебральным параличом, проанализировать методики диагностических исследований. Анализируя авторские методики, мы сохранили терминологию первоисточников, определяющую направленность и содержание различных направлений в обучении и воспитании ребенка с церебральным параличом (ДЦП).

Первые попытки дифференциальной диагностики речевых нарушений при детском церебральном параличе от сходных состояний, в частности, дизартрии от дислалии, принадлежат Ф.А. Pay, M.E. Хватцеву, Ю.А. Флоренской, З.И. Тельновой, И.Л. Плотниковой, Р.Е. Левиной и P.M. Боксис. О.В. Правдина составила развернутую характеристику нарушений речевого развития детей с псевдобульбарными дизартриями в соответствии с периодами их развития. Обобщив свой опыт, она систематизировала различия в картине речевых нарушений при механической дислалии, псевдобульбарной дизартрии, моторных афазии и алалии, сенсорной афазии и алалии. М.Б. Эйдинова и Е.Н. Винарская большое значение придавали неврологическому обследованию и динамическому наблюдению, создающему предпосылки успешного лечения и обучения.

И.И. Панченко выделяет два основных направления в обследовании речи детей с церебральным параличом: фонетико-неврологическое и психолого-лингвистическое. Первое включает анализ состояния подвижности речевых мышц, возможности выполнения артикуляционных укладов, состояния ритмико-мелодических свойств речи, особенностей звукопроизношения. Кроме того, определяется форма клинического речедвигательного синдрома и локализация поражения центральной нервной системы. В ходе психолого-лингвистического обследования изучаются особенности фонематического восприятия, речевого слуха, особенности речевой коммуникации: мотивация к общению, использование и понимание лексических и грамматических средств языка, речевой контроль.

Методика исследования, разработанная А.Р. Лурия и его коллегами, помогает установить взаимосвязь двигательных, речевых, гностико-праксических расстройств в соотношении с возрастом ребенка, состоянием его сенсорных и интеллектуальных функций. Адекватность используемых приемов и методов коррекции оценивается в ходе динамического наблюдения за ребенком.

Е.Н. Винарская использует фонетический метод в качестве адекватного инструмента для описания физических особенностей речи ребенка с дизартрией - ее темпа, ритма, мелодики, громкости, тональных и шумовых признаков речевых звуков (используется нейролингвистический подход).

Л.А Данилова с соавторами указывает на важнейший раздел логопедического обследования, направленный на выявление состояния функций, связанных с произношением: орального мышечного тонуса, наличия или отсутствия рефлексов орального автоматизма, ответной реакции при стимуляции области рта и вокруг него при помощи пальца логопеда. В ходе обследования устанавливает взаимоотношение между моторным контролем, который используется во время еды и во время фонации, еды и звукопроизношения, активность этого контроля, объем движения, наличие стереотипных движений.

Проведение комплексных диагностических исследований позволяет выделить особенности течения каждой стадии заболевания, установить единство патогенеза двигательных, речевых и интеллектуальных нарушений, особенности их проявления, определить условия и направления комплексной коррекционной работы.

Указывая на комплексный характер обучения, т.е. включение в работу целого комплекса мероприятий ЛФК, массажа, медикаментозного лечения, логопедической и психологической помощи и т.д., при условии тесного контакта специалистов, авторы предлагают различные подходы к его содержанию.

Е.Ф. Архипова предусматривает участие родителей ребенка и всего медицинского персонала в исполнении логопедического плана. М.Б. Эйдинова и Е.Н. Винарская раскрывают содержание совместной работы невропатолога и логопеда, заключающейся в обмене информацией о ходе и результатах динамического наблюдения и логопедических занятий, составлении целенаправленного совместного комплекса кинезитерапии. Авторы подчеркивают эффективность и динамичность логопедической работы, проводимой на фоне лечения. Эту точку зрения разделяют К. А. Семенова, получившая высокие результаты активизации речевой и интеллектуальной деятельности при использовании импульсного тока на дистальные отделы конечностей; Н.Я. Анашкин, который выявил высокую эффективность точечного массажа мышц речевого аппарата после применения грязевых аппликаций и амплипульстерапии на круговую мышцу и подчелюстную область; Л.А. Данилова с соавторами, получившие высокие показатели логопедической работы в сочетании с медикаментозным лечением и др..

Исследования в области специальной психологии позволяют наиболее полно раскрыть содержательную основу этого принципа. Рассматривая организацию помощи детям с проблемами развития, О.Н. Усанова утверждает, что ее успешная реализация требует взаимодействия специалистов разного профиля и учреждений. Она предлагает создать единую систему «организационно и содержательно-деятельностно объединенных» научно-практических служб: педагогическую, психологическую и медицинскую. Идея комплексности является ведущим принципом разработанной ею концепции. Использование этого принципа предполагает принятие коллегиальных решений в отношении каждого ребенка на основе данных комплексной диагностики и учет ее результатов всеми субъектами учебно-воспитательного и коррекционного процесса. Основным условием успешного сотрудничества специалистов на междисциплинарной основе является «овладение знаниями в области смежных наук и технологией межпрофессионального взаимодействия, приводящее к умению интегрировать результаты совместных действий». Целью сотрудничества является «выработка целостного комплексного мышления субъектов в условиях преобладания специализации и разграничения функций». Направления совместной многоаспектной деятельности специалистов определяются автором как «модули комплекса параллельных служб».

Многочисленные исследования, направленные на поиск адекватных условий развития и обучения ребенка с церебральным параличом, опирались на учение Л.С. Выготского «О дефекте и сверхкомпенсации». Одним из важнейших условий успешной компенсации, по Л.С. Выготскому, является системный подход к осуществлению коррекционного обучения, так как дефект не ограничен нарушением или выпадением отдельной функции, а влечет за собой перестройку всех сфер личности. А.А. Леонтьев использовал его как основной методологический принцип при моделировании речевой деятельности как целого. М.В. Ипполитова, Е.М. Мастюкова выделяют принцип систематичности как основополагающий в организации коррекционной логопедической работы с детьми, страдающими церебральным параличом. Существующие методики, направленные на преодоление двигательных, речевых, интеллектуальных нарушении, психологическую и социальную адаптацию ребенка с церебральным параличом, позволяют наметить основные направления в создании целостной системы компенсаторного воздействия при реализации принципа системного подхода.

В теории Л.С. Выготского о первичном и вторичных дефектах дано обоснование ранних сроков начала компенсации. Необходимость раннего начала логопедической работы, которая обеспечивала бы, по выражению М.В. Ипполитовой, полноценное возрастное развитие дошкольников с церебральным параличом, отражена в трудах клиницистов и логопедов. Обоснование этого принципа дали Э.С. Калижнюк, Е.В. Сапунова, приводя в качестве аргумента возможность предупреждения вторичной задержки различных функций и педагогической запущенности. И.И. Панченко считает особо важным совпадение времени начала коррекционного логопедического воздействия с естественной в онтогенезе физиологической активностью речевой функциональной системы. По мнению М.Б. Эйдиновой и Е.Н. Винарской, раннее начало лечебно-компенсаторной работы обеспечивается рядом преимуществ: «интенсивностью процессов роста и развития, высокой пластичностью нервной ткани, отсутствием или малой выраженностью вторичных изменений двигательной сферы - контрактур, патологических стереотипных синергии и своеобразных гиперкинезов».

А. Петё создал специальную систему практической помощи детям с церебральным параличом, получившую название «кондуктивная педагогика». Она построена на принципах тесного сотрудничества матери и ребенка и направлена на изменение личности малыша в процессе научения. Ее теоретическое обоснование принадлежит М. Хари и супругам Акош. Авторы указывают на две основные причины столь раннего обращения к работе по системе Пете:

– доминирующую роль матери в развитии личности малыша первых трех лет жизни. Позже ее влияние заметно снижается, возрастает роль личных контактов со сверстниками;

– зависимость прогнозов развития ребенка от времени начала работы.

Наиболее удачными аспектами кондуктивной педагогики являются:

– поэтапность формирования движений от непроизвольных, физиологических к совмещенным и далее к произвольным самостоятельным;

– превращение «случайных движений в комплексные и разнообразные благодаря реафферентации, когда в функционировании мозга образуется система контроля прогрессивной обратной связи» (или принципа обратной афферентации, по П.К. Анохину);

– ведущая роль мотивации, с помощью которой происходит «научение действиям, ведущим к достижению цели... в ходе диалога матери и ребенка»;

– соединение ритма движения с речевым ритмом, причем, песни, ритмические стишки всегда соотносятся с одним и тем же движением.

Методика рассчитана на детей с сохранным интеллектом. Задержка умственного развития рассматривается ее авторами как результат недостаточного опыта и ограничения деятельности ребенка, а также неправильного взаимодействия с ним. В нашей стране эта венгерская методика используется многими центрами реабилитации и интеграции детей с тяжелыми формами церебрального паралича.

З.П. Манухина, Э.Г. Крутикова, Е.В. Зеленина разработали программу поэтапной реабилитации, основанную на раннем выявлении патологии (в родильном доме).

Е.Ф. Архипова, исследуя особенности доречевого развития детей с церебральным параличом, выявила прогностически значимые критерии в доречевом развитии для последующего речевого этапа, впервые указала на особенности формирования лепета: отсутствие в их развитии спонтанности, аутоэхолалии и физиологических эхолалий. В настоящее время психолингвисты выделяют этот же факт как диагностический, независимо от вида речевого нарушения и его причины.

Е.Ф. Архипова разработала систему поэтапной комплексной коррекционно-логопедической работы, направленной на создание сенсомоторной базы для развития речевой, психической и интеллектуальной деятельности, всестороннего развития ребенка, его личности в целом. Система включает последовательность работы по развитию сенсорных функций, стимуляции гуления и лепета, формирование зрительно-моторной координации, модификацию методики артикуляционного массажа и гимнастики, а также метод тормозного точечного массажа, направленного на уменьшение патологической активности оральной зоны применительно к детям первых недель и месяцев жизни.

Особую значимость для развития сенсорных функций и моторики артикуляционного аппарата приобретает реализация принципа двигательно-кинестетической стимуляции. Впервые этот принцип был сформулирован Е.М. Мастюковой, которая установила корреляционную зависимость между динамикой развития речи и моторикой детей с церебральной патологией всех возрастных уровней. Значение кинестетического фактора в развитии различных систем являлось предметом изучения для многих авторов. В работах, посвященных изучению невербальных компонентов коммуникации, указывалось на контролирующую и организующую роль кинестезии в процессе речи. Исследования Л.А. Чистович, А.П. Беликова экспериментально подтверждали наличие функциональной связи речевой просодии с кинестетической организацией жеста. И.Н. Горелов считал, что неречевой компонент, жестикуляция тесно связаны с процедурой смыслового конструирования высказывания. М.Б. Эйдинова и Е.Н. Правдина-Винарекая особое значение придавали восстановлению нарушенных двигательных и речедвигательных функций путем активизации кинестетических зон коры головного мозга.

Исследования К.А. Семеновой были посвящены изучению зависимости между становлением кинестетического анализатора и гностическими функциями - стереогнозом, праксисом, оптико-пространственным гнозисом. Она подчеркивала важность воспитания, систематической длительной тренировки, восстановительной терапии, направленной на компенсирующие дефектную моторику зрительную, кинестетическую, вестибулярную системы и, соответственно, всю афферентацию, поступающую в систему двигательного анализатора. В исследовании И.А. Смирновой указано на развитие двигательной сферы как важного раздела работы по формированию словаря, т.к. при этом «обеспечивается более полное восприятие окружающего мира и совершенствование различных видов деятельности».

Г.В. Бабина, Р.Е. Идес, изучая лингвистические и психолингвистические аспекты организации работы над произносительной стороной речи у детей с дизартрией, рассматривали процессы ритмизации и интонирования речевого потока в качестве средств оптимизации коррекционного обучения.

Комплексы упражнений с использованием предметного и двигательного моделирования, основной целью которых являлось усвоение музыкально-ритмических отношений, были разработаны Е.Ю. Румянцевой. По мнению автора, реализация основного принципа логоритмики - синтеза музыки, речи и движения - позволит осуществить преемственную связь между всеми звеньями лечебно-педагогического воздействия. Е.Ю. Румянцева выделяет три основных этапа в формировании ритмического чувства. Первый этап посвящен восприятию и воспроизведению темпа. На втором этапе решаются задачи воспитания чувства метра, выделения акцентированной доли. Задачей третьего этапа является формирование ритмического рисунка. Логопедическая ритмика, являющаяся частью кинезитерапии, должна стать, по утверждению Е.Ю. Румянцевой, органичным элементом логопедической работы при устранении дизартрии у детей с церебральным параличом.

Значимость игровой формы коррекционно-воспитательной работы подчеркивалась многими исследователями. Н.В. Симонова (1988) отмечает, что «в предметно-игровой деятельности создаются благоприятные условия для развития эмоционального контакта, речи как средства общения и как средства сопровождения и регуляции действий». Э.С. Калижнюк, Е.В. Сапунова предлагают активно использовать игру, так как через игровые действия с предметами познаются их свойства, скрытые от непосредственного восприятия ребенка, раскрываются отношения между предметами и людьми, причинно-следственные связи. В игре дети учатся учитывать пространственные и учатся учитывать пространственные и временные отношения и отображать их в самостоятельных действиях. Рассматривая игру как основную форму деятельности дошкольника, авторы предъявляют определенные требования к ее организации. Знание структурных нарушений познавательной деятельности и опора на сохранные функции обеспечивают, по их мнению, оптимальный выбор игры и организацию игровых занятий.

Не менее важными условиями компенсации, по Л.С. Выготскому, являются ситуация коллективного обучения, стимулирующая развитие психики, и дифференцированный подход внутри одной возрастной группы, учитывающий богатство или бедность компенсаторного фонда ребенка.

Реализация этих условий в качестве принципов работы была использована З.И. Тельновой и Ю.А. Флоренской, О.В. Правдиной, М.Б. Эйдиновой и Е.Н. Правдиной-Винарской, И.И. Панченко и др. З.И. Тельнова и Ю.А. Флоренская использовали коллективные формы занятий на всех этапах логопедической работы, в том числе и ранних. О.В. Правдина предлагает реализацию этого принципа на более поздней ступени обучения ребенка с псевдо-бульбарным параличом. Она делит всю работу при дизартрии на три периода, выделяя для каждого из них основную задачу. Для первого периода - это освобождение речи и психики ребенка от вторичных и менее стойких явлений, которые мешают начать планомерную систематическую работу над речью. Для второго периода характерным является преодоление основного нарушения - фонетической неполноценности речи. В третьем периоде, когда речь делается понятной для окружающих, ребенка включают в детский коллектив.

М.Б. Эйдинова и Е.Н. Правдина-Винарская придерживаются мнения о необходимости строгой индивидуализации в проведении любого комплекса лечебно-компенсаторной работы, составление индивидуальных микропрограмм для каждого ребенка.

И.И. Панченко отмечает эффективность коллективных форм работы в реализации задач по изучению произношения на этапе перевода знаний и умений, получаемых детьми на индивидуальных занятиях, в навыки речи. При всех типах речевых расстройств она выделяет предварительный и основной этапы. На предварительном этапе выявляются потенциальные возможности произношения ребенка, что позволяет ориентировочно прогнозировать ближайшие перспективы логотерапевтического эффекта. Основной этап логопедической работы включает следующие разделы: формирование психической активности; формирование фонетической системы речи, некоторых фонематических дифференцировок звуков; нормализация лексико-грамматических навыков экспрессивной речи, нормализация просодической системы речи у детей с дизартриями. И.И. Панченко сформулировала основную цель работы по преодолению нарушений просодики - формирование автоматизма в работе гортани в дыхательной и оральной системах. Выделила этапы формирования голоса - первичного вызывания сильного, звонкого, продолжительного голоса.

Е.М. Мастюкова выделяет главный принцип речевой терапии при дизартриях, который заключается в тесном единстве речевой терапии с мероприятиями, направленными на развитие двигательных функций. Автор отмечает, что в период формирования речевой функции при отсутствии или недостаточности логопедических занятий дизартрия может приводить к сложной речевой дезинтеграции, когда выявляется недостаточность смысловой речевой системы (фонематические и семантические нарушения, патология письменной речи и чтения). Этот факт определяет необходимость в работе по развитию слуховой функциональной системы, воспитанию фонематического слуха, развитию понимания речи, внутренней речи и интеллекта.

Определяя подходы к проблеме развития познавательной деятельности при церебральном параличе, специалисты уделяли большое внимание разработке принципов коррекционно-педагогической работы: учета общих закономерностей развития детей дошкольного возраста и сенситивных периодов в развитии психических процессов, реализации деятельностного подхода к воспитанию и обучению и др.

Л.А. Данилова, М.В. Ипполитова, Н.В. Симонова; И.И. Мамайчук, Е.М. Мастюкова прослеживают зависимость эффективности коррекционной работы, направленной на компенсацию задержки психического развития от структуры дефекта, учитывающей тяжесть и форму двигательных и речевых нарушений, уровень недоразвития познавательной деятельности, особенности эмоционально-волевой сферы, и от длительности педагогического воздействия. В основу ряда работ положен принцип последовательного развития различных форм познавательной деятельности в онтогенезе, опора на сохранную или восстановленную функцию.

Одновременно с коррекционно-педагогической работой ученые предлагают осуществлять психолого-педагогическую коррекцию основными направлениями которой являются: воздействие на систему отношений личности ребенка с целью формирования адекватного отношения к окружающим, к себе; воздействие на мотивационную сферу личности с целью повышения ее подвижности и пластичности, переориентация личностных установок на достижение доступных целей, закрепление общепринятых норм поведения в социальной среде. Для достижения этих целей используются методы индивидуальной и групповой психокоррекции: психорасслабляющая гимнастика, музыкотерапия, аутогенная тренировка.

Таким образом, в результате многочисленных исследований создана методологическая основа обучения и воспитания дошкольников с церебральным параличом, выделены основные подходы к организации логопедической работы, в т.ч. комплексного подхода в работе различных специалистов; системного подхода, учитывающего сложную структуру дефекта при данной патологии. Разработаны направления коррекционной работы по формированию сенсомоторного механизма речи.

Несмотря на определенные успехи в методологическом и методическом плане, проблема обучения и воспитания дошкольников с ДЦП находится на этапе поиска оптимальных путей и приемов создания целостной системы педагогической коррекции. Отсутствуют программы, обеспечивающие преемственность в работе с детьми разных возрастных групп. Существует необходимость создания комплексной программы, направленной на реализацию принципа двигательно-кинестетической стимуляции.