Психологический статус и качество жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (О.С. Ахмедова)

 

На правах рукописи

 

Ахмедова Ольга Сергеевна

 

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

 

Специальность 19.00.04 – Медицинская психология

 

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата психологических наук

 

Санкт-Петербург 2008

 

Диссертация выполнена на кафедре медицинской психологии и психофизиологии факультета психологии Санкт-Петербургского государственного университета.

 

Научный руководитель: кандидат психологических наук  доцент Щелкова Ольга Юрьевна

 

Официальные оппоненты: доктор психологических наук, профессор Соловьева Светлана Леонидовна, кандидат психологических наук,доцент Исаева Елена Рудольфовна

 

Ведущая организация: ГОУДПО Санкт-Петербургская  медицинская академия  последипломного образования

 

Защита состоится «___»___________2009г. в ___ часов на заседании совета Д. 212.232.22 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу: 199034, Санкт-Петербург, наб. Макарова, д.6, ауд. , факультет психологии.

 

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М.Горького Санкт-Петербургского государственного университета по адресу: Университетская наб., д.7/9.

 

Автореферат разослан «___» _________________ 2008г.

 

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор психологических наук, профессор В.Д. БАЛИН

 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

 

Актуальность темы исследования. В последние десятилетия развертывается широкий фронт психологических исследований в области соматической медицины. Это связано с признанием роли психологических факторов в возникновении, течении и лечении разнообразных соматических расстройств (Ташлыков В.А., 1984; Вассерман Л.И., Зайцева В.П., 1990; Урванцев Л.П., 1998; Бройтигам В., Кристиан П., Рад М., 1999; Александер Ф., 2002; Simon J., Lecrubier Y et al.; Lyness J.M., King D.A. et al., 1999; Rosen L.S., 1999), с усилением внимания к сложным кольцевым зависимостям психических и физических качеств человека в условиях болезни, отразившимся в понятиях психосоматических и соматопсихических взаимосвязей (Исаев Д.Н., 1996; Ильин В.И., 1998; Вассерман Л.И., 2001; Менделевич В.Д.; Соловьева С.Л., 2002; Сидоров П.И. с соавт., 2005; Druss R.G., 1995; Russel N.J., Scott P.S. et al., 2008).

Признание биопсихосоциальной сущности человека, необходимость его целостного видения стало предпосылкой к пересмотру концепции здоровья и болезни в медицине, а также взглядов на процесс лечения, роль пациента в нем и позицию врача по отношению к больному (Волков В.Т., Стрелис А.К. и др., 1995; Ловелле Р.П., Кудрявая Н.В., 1999; Lipowski Z.J., 1983). Стала очевидной необходимость больше внимания уделять больному как уникальной личности и оценки возможностей влияния свойств этой личности на формирование заболевания (Пезешкиан Н., 1993).

В конце ХХ века появилось немало новых концепций медицины, справедливо противопоставляющих интеграцию, целостность, единство и системность дискретности и дезинтеграции, свойственных прежней биомедицинской модели (Анохин П.К., 1980; Простомолотов В.Ф., Белялов Ф.И., 2005; Engel G.L., 1980; Lieberman J.A., Rush A.J., 1996).

 В современной психологической науке тенденция интегрального междисциплинарного исследования человека впервые с большой полнотой и всесторонностью проявилась в школе Б.Г. Ананьева. Именно в трудах Б.Г. Ананьева (1969, 1977,1980) обоснована идея комплексности проблем человека, предложен принципиально новый методологический подход к исследованию психики, отражающий ее целостный системный характер.

Ситуация болезни резко изменяет характер взаимоотношений человека с окружающим миром. Поэтому комплексное рассмотрение взаимосвязи болезни и личности позволяет говорить об изменении не физического и/или психического статуса больного, а всей системы его отношений с миром и к миру (Леонтьев Д.А., 1989). Теоретической основой этого направления в отечественной клинической психологии является концепция личности В.Н. Мясищева (1960, 1974), в которой человек понимается как единая био-психо-социальная система, а личность – как система эмоционально насыщенных отношений с социальным окружением и самим собой. В этой системе болезнь как ситуация неопределенности и непрогнозируемого исхода может выступать в качестве самостоятельного психотравмирующего фактора, дестабилизируя «картину мира», разрушая самооценку индивида, привычный порядок происходящих вокруг него событий (Соловьева С.Л., 2001), характер межличностного взаимодействия, и, в целом, социальное функционирование личности.

Следует отметить, что, несмотря на признание роли личности в этиопатогенетических механизмах, лечении и компенсации многих соматических расстройств, соматическая медицина столкнулась с существенными трудностями в принятии гуманистических идей, предполагающих изучение целостной личности, обладающей индивидуальной ценностно-смысловой сферой (Вассерман Л.И., Громов С.А., Михайлов В.А. и др., 2001). Это обстоятельство привело к выработке новых междисциплинарных концепций, способных обеспечить методологическую основу для взаимодействия соматологии и психологии. Таким связующим звеном стала концепция качества жизни (КЖ). КЖ, связанное со здоровьем, рассматривается как интегральная характеристика физического, психического и социального функционирования здорового и больного человека, основанная на его субъективном восприятии (Новик А.А., Ионова Т.И., 2004). Внимание к КЖ как основному критерию эффективности лечебно-восстановительных мероприятий при отсутствии реальной угрозы жизни пациента является значимым результатом гуманизации врачебной практики. Исследование КЖ в медицине было призвано выдвинуть на первый план субъективное в переживании болезни, понимаемое преимущественно в терминах удовлетворенности – неудовлетворенности, благополучия – неблагополучия. Исследование указанных психосоциальных характеристик и их взаимодействия позволяет раскрыть особенности глубинного переживания пациентом ситуации болезни. Особое значение подобное исследование приобретает у больных с хронической соматической патологией (Вассерман Л.И., Трифонова Е.А., 2006).

В последнее время значительное количество исследований посвящено изучению психологических особенностей и качества жизни, связанного со здоровьем (КЖЗ) больных с легочной патологией. В частности, существенно возрос интерес к изучению КЖЗ больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Следует отметить, что ХОБЛ на сегодняшний день занимает четвертое место по причинам смертности в мире (World health report, 2000). В ближайшее время ожидается повышение распространенности и смертности от этой болезни (Maltais F., Ostineli J., Bourbeau et al., 2002). Непрерывный рост ХОБЛ, как в нашей стране, так и за рубежом, определил отношение к этой болезни как к важнейшей медико-биологической и социальной проблеме современного здравоохранения.

На современном этапе развития медицины становится все более очевидным, что научно обоснованное и эффективное ведение психопрофилактической и психокоррекционной работы с больными возможно лишь с учетом знания внутренних психологических закономерностей изменений психики. Получение полноценных научных данных о влиянии хронической болезни на психику может способствовать более эффективным терапевтическим вмешательствам, индивидуальному подходу к выбору стратегии и тактики лечения со стороны врачей, а также при необходимости, психологического сопровождения. Это в полной мере относится к такой тяжелой хронической болезни, сопровождающейся существенными психологическими сдвигами и изменениями качества жизни, как ХОБЛ.

Поэтому представляется перспективной разработка индивидуальных программ, включающих различные аспекты, учитывающие психологические особенности, отношение к болезни и лечению, а также качество жизни пациентов с ХОБЛ. Все это и определило актуальность изучения психологических характеристик и качества жизни пациентов с ХОБЛ.

Цель исследования: клинико- и экспериментально-психологическое изучение эмоционально-личностной сферы и качества жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.

Задачи исследования:

1. Исследование субъективной картины болезни, отношения к заболеванию и лечению у лиц, страдающих хронической обструктивной болезнью легких.

2. Исследование эмоционального состояния пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.

3. Исследование структурных особенностей личности и характеристик мотивационно-волевой сферы пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.

4. Исследование стратегий стресс-преодолевающего поведения у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.

5. Исследование уровня и структуры качества жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких

6.Изучение взаимосвязи качества жизни с клиническими и психологическими характеристиками пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.

Объект исследования. Объектом исследования явились психологические особенности и качество жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких на различных стадиях болезни. Общая численность исследованных пациентов с ХОБЛ составляет 116 человек. Группа пациентов с ХОБЛ второй стадии тяжести состоит из 43 человек. В группу пациентов с третьей стадией болезни вошло 45 человек, с четвертой стадией – 28 человек.

В целях сравнения уровня и структуры КЖ больных ХОБЛ с больными другими соматическими заболеваниями, было исследовано 29 человек с онкогематологическими заболеваниями и 31 человек с ревматоидным артритом. Общая выборка диссертационного исследования составилв 176 человек. Исследование проводилось на пульмонологическом отделении клиники терапии №1 для усовершенствования врачей им. Н.С. Молчанова Военно-Медицинской Академии, на кафедре пульмонологии Медицинской Академии Последипломного Образования, на базе пульмонологического отделения Александровской больницы №17, в ревматологическом отделении Северо-Западного окружного медицинского центра и в клинике гематологии Военно-медицинской Академии.

Предметом исследования является отношение пациентов с ХОБЛ к болезни и лечению, к своему социальному функционированию в условиях болезни, актуальное эмоциональное состояние, структурные особенности личности, мотивационно-волевая сфера, стратегии стресс-преодолевающего поведения и качество жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.

Гипотезы исследования:

1. Для больных ХОБЛ характерны определенные изменения в эмоциональной, мотивационной и поведенческой сферах личности, отличающие их от здоровых лиц. Существует взаимосвязь между психологическими характеристиками больных ХОБЛ – с одной стороны, длительностью и стадией (тяжестью) болезни – с другой.

2. Для больных ХОБЛ характерны определенные изменения в системе значимых отношений личности и социальном функционировании, обусловленные особенностями течения, стадией (тяжестью) и длительностью болезни.

3. Отношение больных к своей болезни и лечению определяется клинической картиной ХОБЛ, связано со стадией и длительностью болезни, опытом предыдущего лечения (его эффективностью) и осведомленностью больных о ХОБЛ (ее течении, прогнозе, факторах риска развития и декомпенсации).

4. Уровень и структура качества жизни больных ХОБЛ определяются особенностями клинической картины, длительностью и стадией болезни, взаимосвязаны с особенностями личностно-мотивационной сферы больных, их «внутренней картиной болезни» и отношением к лечению.

Методологическую и теоретическую основу исследования составили представления о биопсихосоциальной природе человека (Волков В.Т., Стрелис А.К. и др., 1995; Ловелле Р.П., Кудрявая Н.В., 1999, Lipowski Z.J., 1983), системная концепции психической адаптации и дезадаптации (Березин Ф.Б., 1988; Вассерман Л.И. с соавт., 1994 Александровский Ю.А., 2000), принцип комплексного подхода к исследованию человека Б.Г. Ананьева (1969, 1977, 1980), концепция В.Н. Мясищева (1960, 1974) о личности как системе отношений, учение А.Р. Лурия о «внутренней картине болезни» (1977) и междисциплинарная многоуровневая концепция качества жизни (Блинов Н.Н, 1998; Вассерман Л.И., 2001; Новик А.А., Ионова Т.И., 2002).

Научная новизна исследования.

Настоящее исследование является первым комплексным клинико- и экспериментально-психологическим исследованием особенностей личности, системы значимых отношений, «внутренней картины болезни» и качества жизни больных ХОБЛ.

Новыми являются полученные в ходе исследования данные, показывающие взаимосвязь особенностей личности и социального функционирования больных ХОБЛ с клинической картиной, длительностью и стадией болезни, зависимость отношения больных к лечению от этих клинических характеристик, а также от степени осведомленности больных о характере болезни и внезапности (неожиданности) постановки диагноза ХОБЛ.

Впервые в работе с больными ХОБЛ комплексно применены методы исследования качества жизни, в том числе разработанный специально для больных с ХОБЛ «Опросник качества жизни для больных с респираторными заболеваниями» (Шмелев Е.И., с соавт., 1998; Jones P., 1991), клинико- и экспериментально-психологические методы, направленные на исследование психологических особенностей этой категории больных. Показана адекватность использования этих методов. Выявлена связь общего уровня и основных параметров качества жизни с клиническими, эмоционально-личностными и социально-психологическими характеристиками больных ХОБЛ.

Теоретическая и практическая значимость исследования.

На модели больных хронической обструктивной болезнью легких, показана взаимосвязь и взаимообусловленность клинических особенностей болезни и психосоциальных характеристик больных, что может способствовать развитию теории психосоматических и соматопсихических взаимоотношений. Полученные результаты исследования качества жизни больных ХОБЛ расширяют представление об этом многоуровневом феномене, выявляя особое значение субъективной составляющей в его структуре.

Определены зоны наибольшей эмоциональной значимости и фрустрированности в системе отношений больных ХОБЛ, а также особенности эмоциональной, мотивационно-волевой и поведенческой сферы больных ХОБЛ, специфика психологических характеристик больных на разных стадиях болезни. Полученный в исследовании комплекс клинико-, индивидуально- и социально-психологических характеристик больных ХОБЛ может быть положен в основу разработки индивидуализированных программ психологической коррекции и социальной реабилитации больных ХОБЛ, остро нуждающихся, как показало диссертационное исследование, в действенной психологической помощи.

В ходе диссертационного исследования сформирован комплекс методов, включающий тест-опросниковые методы, полуструктурированное интервью, специализированный опросник качества жизни, отличающийся широтой охвата психологических характеристик больных ХОБЛ и одновременно – компактностью, что является важным условием психологической работы с больными хроническими соматическими заболеваниями. Этот комплекс может быть рекомендован для практического использования в процессе психологического сопровождения пациентов, страдающих заболеваниями легких, в том числе, ХОБЛ.

Методы исследования. Для решения задач исследования использовались клинико-психологический и экспериментально-психологический методы. Клинико-психологический метод включал психологическое интервью, клиническую беседу и наблюдение. Экспериментально-психологический метод представлен методическим комплексом из следующих методик: «Интегративный тест тревожности» (ИТТ), «Личностный дифференциал» (ЛД), «Методика для определения уровня субъективного контроля личности» (УСК), «Опросник для изучения копинг-поведения Лазаруса», «Краткий общий опросник оценки статуса здоровья» (SF-36) и «Респираторный опросник больницы Святого Георгия» («Saint George Respiratory Questionnaire hospital» – SGRQ).

Полученные результаты были обработаны с использованием стандартных методов математической статистики, включенных в статистические пакеты SPSS 11.0 (SPSS inc., 2001), Statistica 6.0. (Statsoft, 1999) и Excel XP (Microsoft 2001).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. На всех стадиях обструктивной болезни легких наиболее значимой сферой отношений больных является семья; значимость этой сферы, увеличивается по мере нарастания тяжести болезни. Снижение физических возможностей больных накладывает отпечаток на все сферы социального функционирования, среди которых наиболее фрустрированной является сфера межличностного взаимодействия (общения). Неудовлетворенность снижением работоспособности и полезной занятости характерна для начальных стадий болезни и не типична – для тяжелых.

2. Отношение к болезни, «модель ожидаемых результатов лечения», отношение к лечению и лечащему врачу связаны со стадией болезни, эффектом лечения, осведомленностью больных об особенностях болезни, а также с внезапностью (неожиданностью для больных) постановки диагноза ХОБЛ. По мере нарастания тяжести болезни снижается удовлетворенность лечением и одновременно возрастает зависимость от лечащего врача.

3. Эмоциональное состояние больных ХОБЛ не нарушено до степени, обусловливающей психосоциальную дезадаптацию. В его структуре преобладают астенические и тревожные компоненты. У всех больных уровень личностной тревожности превосходит уровень актуальной тревоги, что связано с ощущением большей безопасности больных в условиях клиники по сравнению с другими жизненными условиями и ситуациями. Недостаточная осведомленность о ХОБЛ усиливает у пациентов тревожную оценку перспективы и тревожность, связанную с реакцией социального окружения.

4. Больные ХОБЛ по сравнению со здоровыми лицами отличаются существенными изменениями в структуре личности, затрагивающими, в основном, ее мотивационно-волевую сферу. Уровень интернальности у больных ХОБЛ снижен по сравнению со здоровыми лицами во всех изученных сферах жизни, и особенно – в сфере семейных и производственных отношений. В структуре копинг-поведения больных преобладают стратегии, направленные на урегулирование своих чувств (самоконтроль), проблемный анализ ситуации и поиск социальной поддержки; больные ХОБЛ чаще, чем здоровые люди, используют неконструктивный копинг «избегание».

5. Качество жизни больных ХОБЛ снижено по всем основным параметрам. Степень этого снижения связана с длительностью, стадией (тяжестью) и эффективностью лечения болезни. Структура качества жизни больных ХОБЛ определяется особенностями клинической картины болезни, в которой эмоциональная значимость дыхательного дискомфорта превосходит болевой синдром. Основные параметры качества жизни больных ХОБЛ и особенности их социального функционирования в условиях болезни взаимосвязаны с эмоционально-личностными характеристиками.

Апробация работы. Результаты исследования были доложены и обсуждены на заседании кафедры медицинской психологии и психофизиологии факультета психологии Санкт-петербургского государственного университета, на научно-практической конференции «Ананьевские чтения – 2004 (СПбГУ, факультет психологии – 26-28 октября 2004г.), на научно-практической конференции «Ананьевские чтения – 2005 (СПбГУ, факультет психологии – 25-27 октября 2005г.), на научно-практической конференции «Психология XXI века» (СПбГУ, факультет психологии – 20-22 апреля 2006г.), на конференции «Психосоматические и соматопсихические расстройства в общемедицинской практике» (СПбМАПО, апрель 2007г.).

По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения и выводов, изложенных на 187 страницах компьютерного набора, содержит 59 таблиц, 7 рисунков, указатель литературы, включающий 164 источников, из них 88 - на русском и 76 – на иностранных языках, и 3 приложения.

 

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

 

Во введении обосновывается актуальность проблемы исследования, определяется цель, гипотезы и задачи, объект, предмет, характеризуются методологические основы исследования, раскрывается научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы, формулируются положения, выносимые на защиту.

В первой главе «Обзор литературы» рассматривается роль психологических факторов в возникновении и течении соматических заболеваний, влияние хронической соматической болезни на психику и психологическую адаптацию личности к болезни, а также проблема психосоматических взаимоотношений в клинической психологии, соотношение психологического и соматического уровня функционирования человека. Кроме того, рассматриваются личностные и эмоциональные факторы в развитии психосоматических расстройств и психическое состояние больных при соматических заболеваниях. Дается клиническая и психологическая характеристика пациентов с ХОБЛ. Отдельно рассматривается влияние хронической болезни на психику и понятие качества жизни в клинической психологии.

Вторая глава «Методы и материал исследования» посвящена организации исследования – целям, задачам, материалу и методам исследования. Описаны применяемые методы исследования и выбранные методы математической статистики, адекватные поставленным задачам и материалу проведенного исследования.

В третьей главе «Результаты психологического исследования больных с хронической обструктивной болезнью легких» представлены основные результаты клинико- и экспериментально-психологического исследования пациентов с ХОБЛ. В главе отражены статистически значимые результаты сопоставления различных подгрупп больных, разделенных по следующим критериям: отношение к болезни, отношение к лечению, отношение к лечащему врачу, отношение врача к пациенту, осведомленность о болезни, реакция на постановку диагноза ХОБЛ, модель ожидаемых результатов лечения, сферы наиболее значимых отношений, зоны наибольшей социальной фрустрированности, удовлетворенность социальным взаимодействием, отношения в семье.

В параграфе 3.1. «Результаты клинико-психологического исследования пациентов с ХОБЛ» приведены результаты изучения отношения больных ХОБЛ к болезни и лечению, а также отношения больных ХОБЛ к социальному функционированию в условиях болезни, полученные с помощью специально разработанного полуструктурированного интервью.

Отношение больных ХОБЛ к болезни и лечению

Выявлено, что 50% пациентов адекватно относятся к болезни, однако многие пациенты имеют гипонозогнозическое отношение к болезни (44,8%). Пациенты с выраженным положительным эффектом лечения значительно чаще положительно относятся к лечению, чем пациенты со слабым эффектом лечения (р<0,001). Кроме того, пациенты со слабым эффектом лечения значительно чаще относятся к лечению нейтрально (р<0,001). Таким образом, эффект проводимой терапии значительно влияет на отношение пациентов к лечению.

Пациенты с ХОБЛ, ожидающие улучшения своего состояния, значительно чаще положительно относятся к лечению, чем пациенты, ожидающие ухудшения своего состояния (р<0,05). Также, пациенты, ожидающие ухудшения своего состояния, значительно чаще, чем пациенты, ожидающие улучшения, относятся к лечению нейтрально (р<0,05).

Пациенты с 3 стадией болезни значительно чаще отрицательно оценивают свое отношение к лечащему врачу, в то время как пациенты с 4 стадией достоверно чаще относятся к врачам положительно (р<0,05). Вероятно, полученные данные связаны с тем, что пациенты на 4 стадии более адекватно оценивают необходимость проводимой терапии и значение помощи со стороны лечащих врачей, в связи с чем относятся к ним более положительно.

Пациенты с 4 стадией болезни значительно реже отрицательно оценивают отношение к ним лечащего врача, чем пациенты с более легким течением ХОБЛ (р<0,05). Кроме того, пациенты с наиболее тяжелым течением болезни значительно чаще положительно оценивают отношение к ним лечащего врача (р<0,05). Вероятно, эти данные связаны с тем, что пациенты с крайне тяжелым течением ХОБЛ зависимы от врачей и оценивают их действия как необходимую для них помощь.

Для пациентов, абсолютно не имеющих представления о своей болезни, постановка диагноза ХОБЛ значительно чаще является полной неожиданностью, чем для пациентов имеющих общее представление о болезни (р<0,001). Кроме того, можно сказать, что больные, имеющие четкое представление о болезни, значительно чаще реагируют на диагноз спокойно, ожидая его (р<0,05). Эти данные могут быть связаны с низкой информированностью населения о данной болезни, несмотря на ее широкую распространенность.

Пациенты с отсутствием эффекта от проводимого лечения, значительно чаще ожидают ухудшения своего состояния, чем пациенты с хорошим или слабым эффектом лечения (р<0,001). Таким образом, можно предположить, что пациенты с ХОБЛ прогнозируют свое состояние исходя из эффекта проводимого лечения.

Отношение больных ХОБЛ к социальному функционированию в условиях болезни

Пациенты с минимальным влиянием болезни на жизнедеятельность значительно чаще жалуются на отсутствие полезной занятости, чем пациенты с максимальной степенью влияния болезни на повседневную жизнь (р<0,001). Возможно, эти данные связаны с тем, что пациенты, у которых ограничения выражены сильнее, больше озабочены состоянием своего здоровья, что подтверждается полученными данными, свидетельствующими о том, что неудовлетворенность физическим состоянием – наиболее частая жалоба среди этих пациентов (67,4%). В то же время пациенты с максимальным влиянием болезни на жизнедеятельность гораздо чаще пациентов с минимальным влиянием жалуются на недостаток общения (р<0,05), что может быть связано с тем, что при значительной выраженности симптомов болезни общение становится для них малодоступным. Кроме того, ряд исследователей отмечают появление иррационального избегания социальных контактов, связанного со страхом ухудшения состояния дыхательной системы (Agle D.P., Baum G.L., 1977).

Пациенты, состояние которых ухудшается, несмотря на проводимую терапию, значительно чаще жалуются на недостаток общения, чем пациенты с хорошим эффектом лечения (р<0,05).

В параграфе 3.2. «Результаты экспериментально-психологического исследования пациентов с ХОБЛ» приведены результаты исследования актуального эмоционального состояния, структурных особенностей личности, мотивационно-волевой сферы и стратегий стресс-преодолевающего поведения пациентов с ХОБЛ.

Исследование актуального эмоционального состояния пациентов с ХОБЛ

По результатам исследования актуального эмоционального состояния пациентов с ХОБЛ, проведенного с помощью тестовой методики «Интегративный тест тревожности» (ИТТ), можно сказать, что у обследованной группы пациентов уровень тревожности находится в пределах нормативных значений, то есть, не выявляется выраженной дезадаптации и дисгармонии в структуре личности, обусловленных гипертрофированной тревожностью, причем вне зависимости от тяжести ХОБЛ. Единственная шкала, имеющая повышенные значения, как в показателях ситуативной, так и в показателях личностной тревожности – это «Астенический компонент» (6,9±0,2 и 7,4±0,2 соответственно). Это связано с тем, что данная болезнь, сопровождающаяся одышкой в ситуациях физической нагрузки разной степени, а также нарушениями сна, вызывает у пациентов постоянное чувство усталости, вялость и пассивность.

Также можно отметить, что личностная тревожность (6,3±0,2) у больных ХОБЛ, в целом преобладает над ситуативной (4,4±0,2). По словам пациентов, в момент нахождения в больнице, они чувствуют себя более уверенно, многие говорят, что в больнице им намного спокойнее, чем дома. Это связано с тем, что в ситуации лечения они меньше чувствуют себя обузой для близких, меньше переживают за свое состояние, так как в любой момент им может быть оказана необходимая медицинская помощь. Также можно отметить, что показатель субшкалы «Социальные реакции защиты» в шкале «Ситуативная тревожность» имеет низкий показатель (2,8±0,2), что говорит о том, что социальная среда больницы для данных пациентов является благоприятной, они не воспринимают ее как источник тревожности, напряженности и неуверенности в себе.

У пациентов, имеющих общее представление о болезни, отмечается более тревожная оценка перспективы, озабоченность будущим на фоне повышенной эмоциональной чувствительности, а также большая тревожность в сфере социальных контактов (р<0,05), чем у пациентов, не имеющих о своей болезни абсолютно никакой информации. Таким образом, можно предположить, что общая осведомленность о болезни, т.е. неточная непроверенная информация, отрывочные сведения вызывают у пациентов даже большую тревогу в отношении своей болезни, чем полное отсутствие информации о данной болезни.

В соответствии с полученными результатами можно сказать, что пациенты, для которых зоной наибольшей социальной фрустрированности является отсутствие полезной занятости, имеют более низкий уровень как ситуативной, так и личностной тревожности в целом по сравнению с другими группами пациентов (р<0,05). Они более уверены в себе, испытывают меньшую тревогу по поводу своего будущего, имеют более высокий фон настроения. Наибольшую тревожность у пациентов в целом, вызывают опасения потерять работу.

Исследование структурных особенностей личности пациентов с ХОБЛ

Исследование особенностей личности пациентов проводилось с помощью методики «Личностный дифференциал». При сравнении личностных особенностей пациентов с ХОБЛ и здоровых лиц, выявлено, что у пациентов с ХОБЛ, по сравнению со здоровыми лицами менее выражены волевые стороны личности, такие как самоконтроль, способность держаться принятой линии поведения; больные ХОБЛ более зависимы от внешних обстоятельств и оценок, менее уверены в себе и независимы, менее целеустремленны, менее уверены в себе в сложных ситуациях, чем здоровые лица (р<0,001). Кроме того, пациенты с ХОБЛ более пассивны, у них менее выражены эмоциональные реакции, более интровертированы по сравнению со здоровыми людьми. Можно предположить, что полученные результаты связаны с тем, что особенности данной болезни – нарастающая одышка, приводящая со временем к полной несамостоятельности пациентов, заставляет пациентов чувствовать себя зависимыми, пассивными (Майкл А., 2000).

Исследование мотивационно-волевой сферы пациентов с ХОБЛ

Исследование мотивационно-волевой сферы пациентов с ХОБЛ, проведенное с помощью «Методики для определения уровня субъективного контроля личности» (УСК), показало что в целом изученные пациенты имеют значительно сниженный уровень интернальности по сравнению со здоровыми лицами (р<0,05), что свидетельствует о недостаточности независимости, самостоятельности и активности в достижении своих целей, пониженном чувстве личной ответственности за происходящие с ними события. То есть, пациенты данной группы более склонны полагать, что происходящие с ними события являются результатом внешних сил – случая, других людей и т.д. У пациентов с ХОБЛ менее развито чувство личной ответственности за происходящие с ними события. Этим пациентам более свойственно, по сравнению со здоровыми лицами, приписывать свои успехи, достижения, а также неудачи – внешним обстоятельствам (р<0,001). Больные ХОБЛ чаще, чем здоровые лица, считают не себя, а своих партнеров причиной значимых ситуаций, возникающих в семье, на работе (р<0,001). Помимо этого, они значительно чаще, чем здоровые люди, считают в первую очередь врачей, а не себя, ответственными за свое состояние (р<0,001).

Пациенты на 4 стадии заболевания считают внешние обстоятельства более важным фактором в организации складывающихся в коллективе отношений, в своем продвижении по службе, чем свои собственные действия, по сравнению с пациентами с 3 стадией болезни (р<0,05). Кроме того, пациенты с 4 стадией ХОБЛ считают себя менее способными вызывать симпатию и уважение других людей по сравнению с пациентами на менее тяжелых стадиях ХОБЛ (р<0,05). Эти данные, скорее всего, обусловлены тем, что 4 стадия ХОБЛ, протекает наиболее тяжело и пациенты склонны рассматривать именно этот факт как определяющий характер их взаимоотношений, как в рабочем коллективе, так и в межличностных отношениях. Пациенты с 4 стадий заболевания подвержены более частым и более тяжелым приступам одышки, в связи с чем часто считают себя непривлекательными и даже раздражающими окружающих.

Исследование стратегий стресс-преодолевающего поведения пациентов с ХОБЛ

По результатам исследования стратегий стресс-преодолевающего поведения, проведенного с помощью опросника «Способы копинга», было выявлено, что совладающее поведение пациентов с ХОБЛ, преимущественно, направлено на регулирование своих чувств и эмоций, поиск информационной, действенной и эмоциональной поддержки, а также признание своей роли в проблеме и ее решении и целенаправленные, проблемно-фокусированные усилия по изменению ситуации.

Пациенты с ХОБЛ реже по сравнению со здоровыми людьми применяют усилия по регулированию своих чувств и действий (р<0,001), чаще используют пассивные и неадекватные способы реагирования на ситуацию (р<0,001). Больные ХОБЛ, также чаще, чем здоровые люди, планируют решение проблемы (р<0,001), однако значительно реже прилагают усилия по приданию ситуации положительного смысла (р<0,001). Таким образом, можно сказать, что пациенты с ХОБЛ, попав в сложную ситуацию более, чем здоровые люди стараются не показывать свои чувства и могут скрывать от окружающих, как плохо обстоят дела. Они не склонны к импульсивным действиям и планомерно ищут пути по разрешению ситуации. По сравнению со здоровыми лицами, пациентам с ХОБЛ более свойственно «уходить от реальности», надеяться на чудо, на то, что ситуация разрешится сама собой, то есть, им свойственен пассивный уход, избегание трудностей.

В целом, можно сказать о некотором преобладании адаптивных копинг-стратегий в структуре совладающего поведения пациентов с ХОБЛ. Однако, при сравнении со здоровыми людьми, отмечается менее адаптивное поведение в сложных ситуациях. Также, можно отметить некоторую тенденцию к снижению активности и эффективности копинг-поведения с развитием течения ХОБЛ.

В четвертой главе «Результаты исследования качества жизни больных ХОБЛ» приведены результаты исследования уровня и структуры КЖ пациентов с ХОБЛ, а также результаты изучения взаимосвязи КЖ с клиническими и психологическими характеристиками пациентов с ХОБЛ.

В параграфе 4.1. «Результаты изучения уровня и структуры КЖЗ у пациентов с ХОБЛ» приведено исследование уровня КЖ с помощью общего и специализированного для данной категории пациентов, опросников КЖ, исследование основных параметров КЖ в группах пациентов с ХОБЛ, различающихся по стадиям болезни, а также сравнение КЖЗ с другими хроническими соматическими заболеваниями с различной динамикой течения – онкогематологическими заболеваниями (ОГЗ) и ревматоидным артритом (РА),.

Исследование КЖ с помощью общего опросника SF-36

В целом, можно отметить снижение КЖЗ по всем параметрам. Больше всего в повседневной жизни пациентов беспокоит нарушенное болезнью физическое функционирование («Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности» – РФ=19±3,0). Клиническая картина болезни характеризуется длительным кашлем, продукцией мокроты, одышкой, усиливающимися по мере нарастания тяжести заболевания (Казанцев В.А. с соавт., 2006). Пациенты, жалуются на то, что, в общем, чувствуя себя более или менее здоровыми, они зачастую не способны на выполнение большинства физических нагрузок, вплоть до самообслуживания, поэтому пациенты негативно оценивают состояние своего здоровья на данный момент. Значительное влияние физическое состояние оказывает на ролевое функционирование («Физическая активность» – ФА=40±2,3) (профессиональную деятельность, выполнение повседневных обязанностей и т.д.). Кроме того, ярко выражено влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование («Роль эмоциональных проблем» – РЭ=36,5±3,8). Пациенты жалуются, что переживания по поводу своего заболевания делают их раздражительными, мешают выполнению любой повседневной деятельности.

Также болезнь и сопровождающие ее эмоциональные переживания, существенно ограничивают социальную активность пациентов («Социальная активность» – СА=55±2,4). Они реже, или практически вообще не выходят из дома. Причинами этого являются опасения за свое здоровье, особенно боязнь обострения, которое следует рассматривать как фактор прогрессирования ХОБЛ (Казанцев В.А. с соавт., 2006), а также сложности в общении – больные жалуются, что из-за своей несамостоятельности чувствуют себя неловко, часто говорят, что не хотят беспокоить друзей и близких постоянным кашлем, который, по их мнению, доставляет сильный дискомфорт не только им, но и окружающим. Выявляется, что пациенты часто ощущают себя утомленными и уставшими, причем зачастую с утра, что также значительно снижает их качество жизни («Психическое здоровье» – ПЗ=51,4±1,7; «Жизнеспособность – ЖС=35,1±1,7). Эта утомляемость, отчасти, связана с нарушениями сна у пациентов данной группы. Некоторые исследования (Martin R., 1997) показывают, что при полисомнографии у 40% пациентов с ХОБЛ, выявлены признаки нарушения архитектуры сна, уменьшение его продолжительности, учащение просыпаний, появление дневной сонливости. Также можно отметить выраженное снижение настроения у данной группы пациентов – наличие признаков депрессии, тревоги, снижение количества положительных эмоций в целом.

Наименьшее влияние на повседневную деятельность оказывает интенсивность боли («Боль» – Б=85,9±2,6). Эти данные связаны с особенностями ХОБЛ, не сопровождающейся выраженным болевым синдромом.

По результатам исследования, можно сделать заключение о том, что по мере нарастания стадии ХОБЛ происходит значительное снижение КЖЗ (р<0,05). Статистически значимые различия между различными стадиями ХОБЛ обнаружены по всем шкалам опросника, кроме шкалы «Психическое здоровье». Можно сказать, что уровень положительных эмоций у пациентов с ХОБЛ изначально находится на достаточно низком уровне и с развитием заболевания снижается незначительно.

На следующем этапе было проведено сопоставление результатов изученной группы пациентов с ХОБЛ с результатами исследования больных другими соматическими заболеваниями. Необходимость подобного сопоставления связана со стремлением выявить специфические для ХОБЛ нарушения КЖ, а также общие для различных соматических заболеваний изменения в уровне и структуре КЖ. Для сопоставления были выбраны результаты исследования больных ревматоидным артритом (РА) и онкогематологическими заболеваниями (ОГЗ), т.к. эти заболевания адекватно представляют соматическую патологию с различной динамикой течения и с различным влиянием на жизненную ситуацию (социальное функционирование), а также они различаются по параметру наличия витальной угрозы.

Полученные данные свидетельствуют о том что, несмотря на то, что и РА и ХОБЛ являются хроническими заболеваниями, и в целом, можно предположить схожие изменения в структуре и уровне снижения КЖЗ, пациенты с ХОБЛ значительно меньше жалуются на боль по сравнению с пациентами с РА (р<0,001), что соответствует особенностям течения этих заболеваний. ХОБЛ не сопровождается выраженным болевым синдромом, в отличие от РА, протекающего с выраженными интенсивными болями в суставах (Симбирцев С.А., Гурин Н.Н., СПб., 1996).

Полученные данные, свидетельствуют также о специфике снижения КЖ, в зависимости от наличия витальной угрозы. Пациенты с ОГЗ лучше оценивают состояние своего здоровья (р<0,05), здоровье в меньшей степени ограничивает их физическую активность (р<0,001). Пациенты с ОГЗ ниже оценивают уровень своих социальных связей (р<0,05), больше жалуются на боль (р<0,001), однако чаще чувствуют себя бодрыми (р<0,001). Это подтверждает как отзывы самих пациентов, так и литературные данные, свидетельствующие о том, что ОГЗ начинаются внезапно, больные не испытывают практически ни какого физического дискомфорта и чувствуют себя совершенно здоровыми (Воробьев А.И., 1985). Ухудшение самочувствие у пациентов, как правило, появляется в связи с назначением цитостатической терапии. Многие пациенты, жалуются, что тяжело переносят лечение. Им сложно смириться с болезненным лечением, в котором они не видят смысла, в связи с отсутствием субъективных жалоб до его начала.

Исследование КЖ с помощью специализированного опросника КЖ для пациентов с респираторными заболеваниями выявляет значительное снижение КЖ по всем параметрам. Пациенты с ХОБЛ негативно оценивают основные проявления болезни – одышку, кашель, продолжительность и число обострений, ощущают значительное влияние болезни на повседневную жизнь, общение с друзьями и родственниками, социальное функционирование в целом и на сон, а также в целом достаточно низко оценивают качество своей жизни.

С нарастанием тяжести болезни, все больше видов повседневной активности способны вызывать основные симптомы заболевания и все больше болезнь оказывает влияние на повседневную жизнь пациентов, их сон, общение с родственниками, близкими, социальное функционирование в целом (р<0,05).

В параграфе 4.2. «Результаты изучения взаимосвязи КЖЗ клиническими и психологическими характеристиками пациентов с ХОБЛ» приводятся результаты корреляционного анализа полученных клинических и психологических характеристик пациентов ХОБЛ и уровнем их КЖ.

Было выявлено, что с увеличением возраста пациентов, болезнь все больше лимитирует выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице и т.д.) (r=-0,32, р<0,05), физическое и эмоциональное состояние больше ограничивает социальную активность, общение (r=-0,30, р<0,001).

Развитие болезни и нарастание ее стадии, влияет на ограничения по выполнению повседневной деятельности (r=-0,30, р<0,05) и на нарушения сна.

Чем тяжелее стадия болезни и чем больше больные ощущают влияние заболевания на жизнедеятельность, тем хуже они оценивают состояние своего здоровье на настоящий момент и перспективы лечения (r=-0,33, р<0,001), тем больше болезнь ограничивает выполнение физических нагрузок, включая самообслуживание (r=-0,52, р<0,001), тем сильнее физическое (r=-0,31, р<0,001) и эмоциональное (r=-0,31, р<0,001) состояние влияют на ролевое функционирование и социальную активность (r=-0,50, р<0,001). Кроме того, нарастание стадии ХОБЛ и повышение уровня ее влияния на жизнедеятельность, негативно влияет на оценку пациентами одышки, кашля и других симптомов болезни (r=0,36, р<0,05), отрицательно влияет на сон, общение, социальное функционирование (r=0,60, р<0,05) и КЖ пациентов в целом(r=0,67, р<0,05).

В результате исследования, было выявлено, что отрицательное влияние физического и эмоционального состояния на ограничение социальной активности (общение) пациентов с ХОБЛ, влияет на общую озабоченность будущим (r=-0,30, р<0,05). Ощущение обессиленности пациентов влияет на озабоченность своим будущим (r=-0,32, р<0,001).

Полученные данные показали, что чем больше влияние болезни на повседневную жизнь пациентов (сон, общение, социальное функционирование), тем больше ощущение непонятной угрозы, неуверенности в себе, собственной бесполезности (r=0,34, р<0,001).

В заключении работы производится обобщение полученных результатов проведенного исследования, подводятся итоги, формулируются практические рекомендации и выводы. Полученные результаты подтверждают выдвинутые нами гипотезы.

На основании проведенного клинико- и экспериментально-психологического исследования, можно выделить ряд практических рекомендаций для психологической работы с больными ХОБЛ:

– Повышение уровня независимости пациентов

– Повышение уровня осведомленности пациентов о своем заболевании, его основных симптомах, особенностях его протекания и лечения

– Снижение степени зависимости пациентов от медицинского персонала и учреждения

– Развития навыков общения, в т.ч. в новой ситуации болезни

– Семейная психотерапия, направленная на эмоциональную поддержку, поиск разрешения трудных жизненных ситуаций связанных с болезнью.

– Поддерживающая психотерапия

– Психосоциальная помощь, включающая трудовую реабилитацию

ВЫВОДЫ

1. У больных ХОБЛ выявляются характерные изменения в системе отношений личности, обусловленные особенностями течения и стадией болезни. Наиболее значимой сферой отношений на всех стадиях является семья, значимость которой увеличиваются по мере нарастания тяжести болезни. Сферами наибольшей эмоциональной неудовлетворенности больных ХОБЛ являются сфера физического состояния и сфера социального взаимодействия, в которой больными отмечается ограничение и изменение характера общения. Снижение работоспособности беспокоит больных на начальных стадиях болезни больше, чем на отдаленных. У всех работающих пациентов отмечаются опасения потерять работу.

2. У половины изученных больных ХОБЛ отмечается адекватное отношение к своей болезни. Значительный процент больных (40 % и более) на всех стадиях имеют гипонозогнозическое отношение к болезни, проявляющееся в недооценке тяжести своего состояния и прогноза заболевания; в частности, 59,5% изученных больных продолжают интенсивно курить. Такому отношению к болезни способствует выявленное у 94% больных отсутствие осведомленности о ХОБЛ. Уровень информированности о болезни оказался связанным с характером выполнения врачебных назначений и отношением к лечению: более 50% больных, не имеющих представления об особенностях своей болезни, относятся к лечению отрицательно или нейтрально (не положительно).

3. Отношение к лечению больных ХОБЛ связано со стадией болезни и эффектом лечения: чем тяжелее стадия и хуже эффект лечения, тем реже определяется положительное отношение к лечению и чаще – нейтральное. Подавляющее большинство пациентов с ХОБЛ положительно относятся к лечащему врачу, и частота такого отношения возрастает от третьей к четверной стадии болезни. На четвертой (самой тяжелой) стадии болезни значительно чаще, чем на других стадиях, пациенты определяют отношение лечащего врача к себе как положительное, что отражает стремление пациентов с тяжелым течением ХОБЛ к формированию симбиотических отношений с врачом, являющееся фактором риска развития госпитализма.

4. Эмоциональное состояние пациентов с ХОБЛ характеризуется отсутствием чрезмерно выраженных признаков тревоги, напряжения, психологического дискомфорта, приводящих к нарушению социальной адаптации. Наиболее выраженным компонентом в структуре психического состояния является астенический компонент тревожности. На всех стадиях болезни уровень личностной тревожности выше, чем уровень ситуативной (актуальной) тревоги. Это отражает высокую степень зависимости пациентов от клиники, где они чувствуют себя более эмоционально комфортно и уверенно, чем дома. Недостаточная осведомленность о ХОБЛ усиливает у пациентов тревожную оценку перспективы и тревожность, связанную с реакцией социального окружения.

5. При изучении структуры личности больных ХОБЛ наиболее значительные отличия от нормативной выборки выявляются в мотивационно-волевой сфере: пациенты с ХОБЛ более зависимы, менее активны, самостоятельны и стеничны в достижении целей; их поведение в большей степени, чем поведение здоровых лиц, подвержено влиянию внешних факторов. Уровень интернальности (сознания значимости своей личности и ответственности за происходящее) у больных ХОБЛ снижен по сравнению со здоровыми во всех сферах жизни, и особенно – в сфере семейных и производственных отношений. Уровень интернальности в этих сферах резко снижается на четвертой стадии заболевания по сравнению с третьей.

6. В структуре совладающего (стресс-преодолевающего) поведения больных ХОБЛ преобладают конструктивные копинг-стратегии «самоконтроль» и «планирование решение проблемы» (стремление к подавлению внешних проявлений эмоций и к проблемному анализу). Показатели этих стратегий больных у ХОБЛ статистически значимо превосходят нормативные данные. Характерным для больных ХОБЛ является также конструктивный «поиск социальной поддержки», то есть способность обратиться к окружающим за действенной помощью и сочувствием. В то же время, больные ХОБЛ по сравнению со здоровыми лицами, чаще используют неконструктивный копинг «бегство» (избегание трудностей, уход от решения проблем) и реже – копинг «положительная переоценка» (способность увидеть в трудной ситуации положительные стороны).

7. В структуре качества жизни больных ХОБЛ в наибольшей степени представлен астенический компонент (неудовлетворенность жизнью в связи со снижением умственной и физической работоспособности). По мере развития болезни и перехода на следующую стадию болезни происходит значительное снижение физических возможностей, существенно влияющее на все аспекты жизнедеятельности больных. В наименьшей степени в структуре качества жизни больных ХОБЛ представлен компонент, отражающий изменения социального функционирования в связи с болевым синдромом, не характерным для данного заболевания.

8. Основные параметры качества жизни больных ХОБЛ, отражающие субъективную удовлетворенность больных различными аспектами своего существования в условиях болезни, взаимосвязаны с такими клиническими характеристиками, как стадия (тяжесть) болезни, длительность заболевания, влияние ХОБЛ на жизнедеятельность больных (по оценкам лечащих врачей), эффект лечения. Параметры качества жизни взаимосвязаны также с клинико-психологическими характеристиками больных: неудовлетворенность своим физическим состоянием и социальным функционированием коррелируют с низким уровнем информированности о своей болезни и внезапностью постановки диагноза ХОБЛ.

9. Основные параметры качества жизни больных ХОБЛ взаимосвязаны с их эмоционально-личностными характеристиками. Нарастание в связи с болезнью неудовлетворенности и пассивности в различных сферах жизни сопровождается у больных ХОБЛ усилением неуверенности к себе, зависимости, интровертированности, тревожности и пассивности.

 

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ахмедова О.С. Особенности личности и качество жизни пациентов ревматоидным артритом // Ананьевские чтения – 2004. Мат. Научно-практической конф. «Ананьевские чтения – 2004» / под ред. Л.А. Цветковой, Г.М. Яковлева с.43-44.
2. Ахмедова О.С. Витальная угроза: особенности личности и качество жизни больных // Ананьевские чтения – 2005. Мат. Научно-практической конф. «Ананьевские чтения – 2005» / под ред. Л.А. Цветковой, Л.М. Шипициной с.242-244.
3. Ахмедова О.С. Психологические аспекты заболеваний с различной динамикой течения // Психология 21 века – 2006. Мат. Научно-практической конф. «Психология 21 века – 2006» / под ред. В.Б. Чеснокова СПб.: Издательство С-Петербургского университета, 2006. с.53-55.
4. Ахмедова О.С., Щелкова О.Ю. Зоны наибольшей социальной фрустрированности и качество жизни больных соматическими заболеваниями с различной динамикой течения // психосоматические и соматопсихические расстройства в общемедицинской практике: материалы конференции, СПб, апрель 2007г. – Вып. 5 / под общ. ред. В.И. Мазурова – СПб.: изд-во НИПНИ им. В.М. Бехтерева. – 2007. С.6-12.
5. Ахмедова О.С. Качество жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. // Известия российского государственного университета им. А.И. Герцена. – рецензируемый научный журнал №22 (53) «Аспирантские тетради». СПб. 2007. с. 266-270.
6. Ахмедова О.С., Щелкова О.Ю. Психологическая диагностика в соматической клинике: особенности адаптации личности к заболеваниям с различной динамикой течения. Вестник СПбГУ. Серия 12. Психология. Социология. Педагогика. 2008, выпуск 3. с.502-510