Изменение профилей функциональной асимметрии мозга у больных после острого нарушения мозгового кровообращения (И.Н. Балашова)

 

На правах рукописи

 

Балашова Ирина Николаевна

 

ИЗМЕНЕНИЕ ПРОФИЛЕЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АСИММЕТРИИ МОЗГА У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

 

Специальность 19.00.04. - медицинская психология

 

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук

 

Санкт - Петербург 2008

 

Работа выполнена на базе больницы Святой преподобномученицы Елизаветы (Елизаветинская больница) г. Санкт-Петербурга и Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

 

Научный руководитель: доктор медицинских наук Егоров Алексей Юрьевич.

 

Официальные оппоненты: доктор психологических наук, профессор Никольская Ирина Михайловна, доктор психологических наук Корнев Александр Николаевич.

 

Ведущее учреждение: Московский научно-исследовательский институт психиатрии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральный Центр патологии речи и нейрореабилитации.

 

Защита состоится 18 марта 2009 г в 17 часов на заседании Ученого совета Д. 212. 232.22. по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора психологических наук при Санкт - Петербургском государственном университете по адресу: 199034, Санкт - Петербург, наб. Макарова, д. 6, факультет психологии, ауд. 227.

 

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. Горького при Санкт- Петербургском государственном университете по адресу: 199034, Санкт - Петербург, Университетская наб., д. 7/9.

 

Автореферат разослан 12 января 2009г.

 

Ученый секретарь диссертационного совета доктор психологических наук, профессор В.Д. Балин.

 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

 

Актуальность проблемы Проблема функциональной асимметрии мозга длительное время рассматривалась в контексте функциональной специализации полушарий (дихотомии вербального и пространственного, абстрактного и конкретного и т.д.) в зависимости от того вклада, который вносит каждое полушарие в интегративную деятельность мозга. В настоящее время межполушарная асимметрия и межполушарное взаимодействие имеют не только теоретическое, но и прикладное значение (Меерсон Я.А., 1986, Хомская Е.Д., 1987, Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А., 1988, Вассерман Л.И. с соавт., 1997, Lezak M. et ol., 2004). Для реализации любой функциональной системы психических функций значима деятельность обоих полушарий, однако стратегия (принцип анализа), используемая левым и правым полушарием, различна. Речевые функции, как известно еще со времен Джексона, также, распределены между полушариями. В последней трети 20 столетия стало очевидным, что роль правого полушария, ранее считавшимся субдоминантным по речи у праворуких людей, имеет вполне определенное и важное значение в обеспечении речевой деятельности. Речевые функции правого полушария отличаются от речевых функций левого полушария, прежде всего, информационным контекстом решения задач отражения внешнего мира. Показано, что такой контекст преобладает при целостном восприятии слов и словосочетаний, понимании и воспроизведении к извлечению устойчивых рядов, стереотипов и фразеологических клише, к продуцированию и пониманию просодических компонентов речи и др. (Балонов Л.Я., Деглин В.Л., Мееерсон Я.А., 1986, Иванов В.В., 1987, Деглин В.Л., 1996, Николаенко Н.Н., 1996, Егоров А.Ю. с соавт., 1999, Стрельников К.Н., 2003., Траченко О.П., 2000, 2003, Черниговская Т.В. с соав., 2004, Day J., 1977, 1979, Koff E., Riederer S., 1981, Bryden M., 1982, Cook N., 1986, Deloche G. et.al., Cardebat D. et.al. 1994, Springer S., Deutch H., 1998). Клинические исследования показали, что при поражениях правого полушария (у праворуких) могут возникнуть слабо выраженные речевые расстройства, названные У. Пенфилдом «дисфазиями». При правосторонних поражениях (чаще всего височной и лобно-центральной локализации) наблюдаются нарушения речи в виде снижения речевой инициативы, монотонности высказывания, изменения тональности голоса, силы звучания, изменения темпа речи (замедления или ускорения), лёгких артикуляторных затруднений (Вассерман Л. И. и др., 1997).

Сложные межполушарные взаимодействия не исчерпываются доминантностью полушарий по речи. Выделяют моторные, сенсорные и психические (когнитивные) признаки функциональной асимметрии мозга, их анализ служит для решения прикладных задач уточнения топики очагов поражения, обоснования восстановительных мероприятий, в том числе оценки их эффективности. В литературе появилось понятие «профиль латеральной организации» (ПЛО) мозга, который следует учитывать в оценке эффективности восстановительного лечения и реабилитации после поражения мозга, в том числе сосудистом (Егоров А.Ю., 2006).

Изучение динамики межполушарного взаимодействия и межполушарной асимметрии, в том числе и ПЛО, является относительно новым направлением в исследованиях компенсаторных возможностей мозга в процессе восстановления клинически верифицированных нарушенных речевых функций при односторонних поражениях головного мозга (Трауготт Н.Н., 1981, Деглин В.Л.,1996). Очевидно, что исследования функций в динамике их развития или восстановления раскрывает их более полно, особенно если моделями исследования являются хорошо клинически верифицированные наблюдения пациентов с симметричными очагами поражения мозга сосудистого генеза. На сегодня имеются лишь единичные работы, в которых прослеживается изменение межполушарных взаимоотношений и межполушарного взаимодействия в динамике восстановления нарушений ВПФ при сосудистых очагах (Трауготт Н.Н., 1981,1986, Шипкова К.М. и др., Кроткова О.А., 2003, Демиденко Т.Д, Ермакова Н.Г., 2004), возникающих после сосудистого поражения различной латерализации. При этом особый интерес представляют механизмы мозга, «мишени» для восстановительного обучения и реабилитации (Григорьева В.Н., Тхостов М.С., 2006 и др.).

При сосудистой патологии мозга, как известно, наиболее часто определяются общемозговые факторы. Поэтому сосудистая модель, как показывают многие литературные источники (Тонконогий И.М.,1973, Тонконогий И.М., Пуанте А., 2007 и др.), является наиболее адекватной для многомерных нейропсихологических исследований, особенно в соотношениях с результатами клинической диагностики, нейровизуализационных и других видов объективного исследования в реальной клинической практике. Однако многие проблемы верификации очагов сосудистого поражения и сохранных функциональных систем речи, гнозиса, праксиса и др. остаются недостаточно изученными в контексте взаимодействия нарушенных и сохранных морфо - функциональных систем, относящихся к речи. Сюда следует добавить, также, оценку роли и влияния неспецифических активизирующих структур мозга на функционирование ВПФ при полушарном дефекте, а также, оценку критериев динамичности или резистентности восстановления ВПФ (в общей картине болезни) при лево- правополушарных ОНМК в процессе реабилитации (Шкловский В.М., Визель Т.Г., 1985, Демиденко Т.Д., 1989, Демиденко Т.Д., Ермакова Н.Г., Тонконогий И.М., Пуанте А. , 2007 и др.).

В связи со сказанным настоящая работа посвящена изучению динамики и функциональных взаимоотношений полушарий мозга в аспекте их функциональной асимметрии в процессе восстановительного обучения у больных, перенесших симметричные правосторонние и левосторонние острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в задне-нижних отделах премоторной области. При левосторонних поражениях данной локализации возникает эфферентная моторной афазия (по А.Р. Лурия).

Цель исследования. Сравнительное изучение нарушений функциональной асимметрии мозга при многомерном исследовании ВПФ и когнитивных процессов у больных с симметричными очагами мозгового поражения в премоторных областях лобных долей, исследование динамики при восстановлении речевых и других ВПФ в процессе реабилитации.

Задачи исследования

1. Разработать программу и методическое обоснование нейропсихологической диагностики нарушений ВПФ и когнитивных процессов в контексте межполушарной асимметрии (с учетом право-леворукости) и сравнительной оценки восстановительного обучения в процессе реабилитации.

2. Провести сравнительный клинико-психологический анализ особенностей нарушений ВПФ и познавательных процессов у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в премоторных отделах левого и правого полушарий головного мозга на ближайшем этапе после стабилизации клинического состояния и верификации очагов поражения.

3. Изучить на основе многомерной экспериментально-нейропсихологической диагностики специфику нарушений речи и других ВПФ с оценкой степени их выраженности у больных с поражением левого полушария с синдромом эфферентной моторной афазии; выделить «типичные» (локально обусловленные) и «атипичные» (локально не обусловленные) расстройства ВПФ на первом этапе восстановительного обучения.

4. Исследовать особенности нарушений нелингвистических компонентов речи и других расстройств ВПФ с оценкой степени их выраженности у больных с поражением правого полушария; выделить «типичные» и «атипичные» расстройства ВПФ на первом этапе восстановительного обучения.

5. Исследовать особенности решения когнитивных задач в процессах переработки вербальной и невербальной информации с учетом межполушарной функциональной асимметрии мозга и принципов межполушарного взаимодействия у данных больных; проследить динамику изменений межполушарного взаимодействия в процессе восстановительного обучения и реабилитации.

6. Провести сравнительный анализ динамики восстановления речи и других ВПФ в процессе лечебно-реабилитационных мероприятий последовательно, на этапах стационарно-амбулаторного (послеклинического) и катамнестического наблюдения; оценить прогностическое значение функционального состояния интактного полушария для восстановления нарушений познавательных процессов и уточнения программы реабилитационных мероприятий.

7. На основе полученных результатов разработать методические рекомендации по восстановительному обучению больных с учетом функциональной асимметрии и его компенсаторных возможностей с учетом локально обусловленных нарушений мозга и общемозговых факторов патологии ВПФ и когнитивных процессов.

Объект исследования. Больные после перенесенного правополушарного и левополушарного ОНМК в бассейне средней мозговой артерии с локализацией симметричных очагов ишемии мозга в задне-нижних отделах лобной области, контрольная группа больных с заболеваниями периферической нервной системы без признаков сосудистой недостаточности мозга (только для когнитивной асимметрии).

Предмет исследования.

Нарушения ВПФ и когнитивных процессов после симметричного лево- и правополушарного острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу у больных в процессе лечения и восстановительного обучения.

Гипотеза исследования.

При умеренно выраженных последствиях ишемического инсульта при локализации очагов поражения в нижних отделах премоторной области левого полушария головного мозга могут наблюдаться как традиционно «типичные», так и «атипичные» нарушения ВПФ, отражая функционально динамические изменения других морфо-функциональных структур, в частности, префронтальных, височных, теменно-затылочных и глубоких структур мозга. «Атипичные» расстройства относительно быстро регрессируют в процессе лечебно-восстановительных мероприятий, тогда как «типичные» симптомы, в частности представленные эфферентной моторной афазией, требуют длительного восстановительного обучения.

В целом, аналогичная картина наблюдается при поражении правого (субдоминантного по речи) полушария, однако различия могут касаться менее структурированных «типичных» расстройств нелингвистических компонентов речи и динамического праксиса, которые под влиянием обучения восстанавливаются более успешно при интактности левого полушария. Когнитивные нарушения - стратегии переработки вербальной и невербальной перцептивной информации при симметричных поражениях левого и правого полушарий претерпевают частичную компенсаторную инверсию, отражая системные механизмы межполушарного взаимодействия. Предполагается, что в процессе восстановительного лечения эти стратегии должны постепенно восстанавливаться в соответствии с индивидуально обусловленными принципами функциональной специализации полушарий. Успешность восстановления ВПФ и познавательных процессов зависит от функциональной сохранности условно интактного полушария.

Методы и методики исследования.

Работа основана на анализе результатов клинико-психологического и экспериментально-нейропсихологического исследования 90 больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, находившихся на стационарном лечении в сосудистом неврологическом отделении Елизаветинской больницы СПб в 2002-2004 г; и 25 больных (составлявших контрольную группу) с обострением пояснично-крестцового радикулита (только для когнитивной асимметрии), находившихся на стационарном лечении в периферическом неврологическом отделении той же больницы 65 человек перенесли правостороннее ОНМК, а 25 - левостороннее.

В работе использовались стандартизированные нейропсихологические методики, в частности, «Шкала степени выраженности речевых нарушений у больных с локальными поражениями мозга» (Вассерман Л.И. с сотр., 1997), специально разработанные методологические приемы для определения полушарного модуса (стратегии) в решении когнитивных задач (Деглин В.Л., 1996, Егоров А.Ю., 2006), сохранности функций правого полушария.

Научная новизна работы.

Впервые, на основе многомерной нейропсихологической диагностики на материале клинически верифицированных наблюдений больных с сосудистыми поражениями нижних отделов премоторной области левого и правого полушарий, показана структура «типичных» и «атипичных» расстройств ВПФ. Впервые с помощью стандартизированных методик нейропсихологической диагностики отражены качественные особенности и уровни эффективности поэтапного восстановительного обучения (в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий) с учетом функционального состояния интактного полушария в общей системе интегративной деятельности мозга.

Экспериментально подтверждена концепция межполушарного взаимодействия и защитно-компенсаторная функциональная активность интактного очагу поражения полушария, существенно влияющая на сохранность когнитивных процессов. С учетом сказанного подтверждается клинически и экспериментально необходимость разработки индивидуальных программ восстановительного обучения с учетом общей мозговой гемодинамики и функциональной сохранности полушария, противоположного очагу ишемического инсульта, при учете функциональной асимметрии полушарий.

Определение доминирования право- или левополушарной стратегии при исследовании указанных больных позволит, также, научно обоснованно изучать нарушения межполушарного взаимодействия и использовать при разработке реабилитационных программ в системе логопедической помощи.

Практическая значимость работы.

Включение методик на определение критериев топической диагностики и степени выраженности нарушений ВПФ в комплексное клиникопсихологическое и экспериментально-нейропсихологическое обследование больных с последствиями лево- и правополушарного ОНМК позволит более точно оценить локализацию, латерализацию и степень выраженности нарушений ВПФ, выделить «мишени» для восстановительного (логопедического) обучения больных и контролировать успешность проведения лечебных и реабилитационных мероприятий.

Определение когнитивного профиля латеральной организации (ПЛО), а именно, доминирования право- или левополушарной стратегии после одностороннего мозгового поражения может быть использовано в качестве маркера прогноза восстановительного лечения при ОНМК при учете функциональной асимметрии полушарий.

Определение доминирования право- или левополушарной стратегии при исследовании указанных больных позволит научно обоснованно свидетельствовать о нарушении межполушарного взаимодействия, в свою очередь, может быть использовано при разработке реабилитационных программ с учетом функционального состояния интактного полушария.

Положения, выносимые на защиту.

1. В ближайшем постреанимационном периоде восстановительного лечения больных, перенесших ОНМК в премоторных областях левого и правого полушарий, исследование целесообразно осуществлять преимущественно на основе клинико- психологического подхода с учетом общей тяжести состояния больных для сравнительной оценки ВПФ, их частоты и выраженности, решения дифференциально-диагностических задач, связанных с расстройствами речи и других ВПФ; применение стандартных минибатарей для оценки право - леворукости для решения дифференциально-диагностических задач, связанных с расстройствами речи и других ВПФ.

2. Для поражения левого полушария, наряду с «типичными» расстройствами речи по типу эфферентной моторной афазии и других ВПФ, в основе которых лежит нарушение динамической сукцессивной составляющей организации движений и действий, включая экспрессивную речь, отмечаются «атипичные» умеренно выраженные расстройства зрительной памяти, понимания сложных логико-грамматических конструкций, элементы апракто-агностического синдрома на фоне общей инертности речевых и двигательных функций.

3. При поражении правого полушария, наряду с умеренно выраженными расстройствами нелингвистических компонентов речи: темпа, интонационно-мелодических составляющих, дефектов воспроизведения ритмических последовательностей и легких расстройств артикуляции, отмечаются «атипичные», умеренно и слабо выраженные нарушения пространственного гнозиса (в левом зрительном поле), элементы анозогнозии, нарушение узнавания индивидуализивованных признаков объектов и конструктивного праксиса в левой руке.

4. При поэтапной системе восстановительного обучения, так называемые «атипичные» нарушения ВПФ при общем стабильном состоянии больных заметно регрессируют в первую очередь уже через 2-3 месяца, после логопедических и тренинговых занятий. Нарушения экспрессивной речи и другие симптомы, характерные для поражения премоторных отделов левого полушария, оказываются более резистентными к восстановительному обучению. Мало структурированные расстройства ВПФ при правополушарном поражении восстанавливаются достаточно успешно.

5. Стратегии переработки вербальной и невербальной перцептивной информации на начальном этапе восстановительного лечения больных отражают не только локально-обусловленные, но и общеполушарную их дефицитарность в общем контексте межполушарной функциональной асимметрии. При этом наблюдается частичная функциональная инверсия стратегий узнавания и принятия решений: при поражении одного из полушарий переработки информации частично берет на себя интактное полушарие. На более поздних этапах восстановительного лечения и реабилитации больных межполушарное взаимодействие постепенно возвращается на уровень различий в соответствии с теорией функциональной специализации полушарий.

Успешность этого процесса существенно зависит от функциональной сохранности интактного полушария и общего состояния больных.

Апробация результатов исследования. Результаты исследования докладывались на: конференции, посвященной 100- летию В.В. Оппель (СПб, 2002); 7-ой Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. Н.Н. Трауготт «Центральные механизмы речи» (СПб, 2004); Российской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы логопатологии», (СПб, 2004); Всероссийских научно-практических конференциях «Ананьевские чтения» (СПб, 2004, 2005); Международной межвузовской научно-практической конференции студентов, аспирантов и молодых специалистов «Психология ХХ! века» (СПб, 2005); заседании городского общества логопедов г. Санкт-Петербурга (2005); логопедическом семинаре в Институте мозга человека РАН (СПб, 2006).

Структура и объем работы: Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов и двух приложений; написана на 235 стр. В диссертации имеются 7 рисунков, 56 таблица, 5 графиков, 5 диаграмм. Библиография содержит 297 наименований, из них 170 отечественных, 127 иностранных.

 

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

 

В первой главе «Литературный обзор» содержится литературный обзор, посвященный теоретическим проблемам и истории развития учения о функциональной асимметрии мозга человека; подробно рассматриваются синдромы очаговых поражений правого и левого полушарий, особенности рече-мыслительной деятельности правого и левого полушарий; дается определение и характеристики профилей латеральной организации (ПЛО) человека.

Во второй главе «Материал и методы исследования» дается характеристика обследованных больных и описание методических приемов. Проводилось клинико-психологическое и экспериментально-нейропсихологическое исследование 115 больных; 90 человек, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), находившиеся на стационарном лечении в сосудистом неврологическом отделении Елизаветинской больницы СПб в 2002-2004 гг., из них мужчин - 46 человек, средний возраст - 56,7±1,2 года. Женщин - 44 человека, средний возраст - 59 ± 2,3 года. У 65 больных отмечался ишемический инсульт на почве церебрального атеросклероза и гипертонической болезни в бассейне правой средней мозговой артерии, преимущественно ее передних ветвей. У 25 больных отмечались ОНМК в бассейне левой средней мозговой артерии. В качестве «госпитального» контроля обследовались находившиеся в том же стационаре 25 больных с обострением пояснично-крестцового радикулита.

Все больные с их информированного согласия и с разрешения лечащего врача были обследованы три раза:

В начале восстановительного обучения (10±2-3 дня) после реанимационных мероприятий и по мере купирования явлений отека мозга, коронарной недостаточности (если она имела место) применялись наиболее простые, но адекватные целям исследования, методики.

Первый этап - обследование по полной программе через 2-3 месяца после ОНМК. Исследование проводилось в Елизаветинской больнице, в ряде случаев на дому у пациентов в период активного клинико- поликлинического наблюдения.

Второй этап - обследование проводилось на катамнестическом этапе через 6 месяцев после ОНМК. Для объективной оценки динамики восстановления ВПФ с последствиями ОНМК использовалась представленная в батарее стандартизированных нейропсихологических методик «Шкала для оценки степени выраженности речевых функций» (Л.И. Вассерман с соавт., 1997). Степень выраженности нарушений оценивалась по 4-бальной системе: от 0 - (отсутствие) до 3 - (максимальная выраженность). Затем результаты по каждому блоку суммировались, подсчитывался средний и суммарный балл по блоку путем деления суммы баллов на количество заданий в блоке, т.е. высчитывались удельные блоковые оценки. Вычисление удельных блоковых оценок необходимо для сопоставления результатов исследования по разным заданиям, т.к. их количество в разных пробах различны. Такой подход дает возможность проводить адекватную статистическую обработку и оценку достоверности результатов.

Батарея тестов для определения полушарного модуса (стратегии) в решении когнитивной задачи состояли из следующих тестов:

1) Классификация цифр (Деглин-Николаенко, 1985). Испытуемым предлагалось разложить на две группы четыре карточки с арабскими и римскими цифрами 1 и 2, далее оценивалась стратегия классификации в зависимости от полушарности очага.

2) Классификация букв Ш и Б (модификация Егорова, Зислина, 1996), изображенных в контурной форме и нарисованных с помощью противоположных маленьких букв (например, Ш изображается с помощью маленьких букв Б). Испытуемым предлагается разложить четыре карточки на две группы, далее оценивалась стратегия классификации в зависимости от полушарности очага.

3) Классификация слов (прилагательных) (Деглин, Черниговская, 1996). Испытуемым предлагалось разложить восемь карточек, на каждой из которой написано прилагательное, на любое количество групп, далее оценивалась стратегия классификации в зависимости от полушарности очага.

Кроме того, проводилось исследование, направленное на сохранность функций правого полушария. Когнитивные тестовые методики на определение полушарного модуса, а также на сохранность правополушарных функций ранее были верифицированы с помощью методики унилатеральных электросудорожных припадков (Балонов Л.Я., Деглин В.Л., 1976, Балонов Л.Я. и др., 1979, Деглин В.Л., 1999). При этом проводилось: 1) опознание пациентами предметных звуков и шумов; 2) опознание мимических реакции по фотографиям лиц с утрированной эмоциональной мимикой; 3) опознание мужских и женских голосов в записи; 4) опознание в записи и воспроизведение знакомых мелодий; 5) опознание в записи интонаций (грамматических и эмоциональных).

Глава 3 «Результаты исследования» посвящена описанию полученных результатов. В начале главы изложены результаты исследования больных с помощью клинико-психологического подхода. На этом этапе сравнивались характеристики и степень выраженности расстройств ВПФ у больных с ОНМК различной латерализацией (правого и левого полушария) поражения в период после стабилизации клинического состояния, регресса клинических симптомов, определяющих тяжесть состояния в начале восстановительного обучения. На первом этапе, при полной клинической стабилизации состояния больных (клинико-амбулаторный этап), исследование проводилось по расширенной программе, использовался полный вариант набора субтестов. На втором (катамнестическом) этапе (через 6 месяцев) изучались особенности ВПФ после проведения этапов восстановительного обучения и полной стабилизации неврологического и соматического состояния. Надо отметить, что в данном эксперименте участвовали больные с негрубыми клиническими проявлениями, а только те, нарушения которых квалифицировалось лечащими врачами как умеренно и слабо выраженные. В начале восстановительного обучения применялось 17 субтестов из набора нейропсихологических методик, на первом и втором этапах применялось 49 субтестов. На основе применения указанного набора нейропсихологических методик выделены следующие блоки:

1. «Экспрессивная речь»

2. «Понимание речи», «Слухоречевая память»

3. «Письмо», «Чтение», «Счет»

4. «Динамический и оральный праксис», «Узнавание и воспроизведение ритмов»

5. «Схема тела», «Ориентировка в пространстве», «Астереогноз»

6. «Зрительный гнозис», «Зрительная память»

7. « Мышление»

Данные по блокам сравнивались на этапах восстановления. Наиболее затруднительной из рассматриваемых ВПФ для правополушарных больных в начале восстановительного обучения (клинико-психологический этап) оказалась экспрессивная речь: просодика, темп и плавность; имелись легкие артикуляторные нарушения в спонтанной, диалогической и повествовательной речи. Данные нарушения были обозначены нами «правополушарной корковой дизартрией». Понимание ситуативно-бытовой речи у правополушарных больных было сохранно, возникали некоторые затруднения в понимании сложных грамматических конструкций. Отмечалась дезавтоматизация в автоматизированных счетных операциях. Оральный праксис был сохранен. Выявлялись нарушения ориентировки в пространстве палаты, отделения. Было нарушено узнавание знакомых и идентификация незнакомых лиц.

Наиболее затруднительной для левополушарных больных в начале восстановительного обучения оказалась экспрессивная речь. Нарушения в виде эфферентной моторной афазии умеренной и легкой степени были во всех видах внешней и внутренней речи: выявлялись затруднения в приступе к слову, литеральные парафазии, персеверации, затруднения в подборе слов, укорочение и обеднение фразы, моторная диспросодия. У левополушарных больных было замедлено понимание ситуативно-бытовой речи, затруднено понимание флективных отношений и сложных логико-грамматических конструкций. Автоматизированные счетные операции были не нарушены. В оральном праксисе было значительно затруднено своевременное и точное переключение с одной артикуляторной позы на другую, отмечались персеверации и невозможность выполнения заданий в исследовании символического праксиса. В динамическом праксисе возникали персеверации. Допускались ошибки при определении право-левой ориентировки. Узнавание знакомых и идентификация незнакомых лиц было сохранно.

На первом этапе для объективной оценки состояния ВПФ, динамики восстановления ВПФ, по сравнению с клинико-психологическим этапом, использовался полный набор стандартизованных нейропсихологических методик (Вассерман Л.И. с соавт., 1997). У правополушарных больных в блоке «Экспрессивная речь» самые высокие оценочные баллы были в субтестах: «Просодии», «Темп речи», «Плавность речи». Были выявлены легкие артикуляторные нарушения. В блоке «Понимание речи» отмечалась замедленность в понимании сложных грамматических конструкций. В блоке «Письмо», «Чтение», «Счет» в письме редких слов иногда пропускались гласные буквы, не дописывались редко встречающиеся слова; в чтении нестойко не дочитывались редко встречающиеся слова, иногда пропускались слова. В счете - легкие затруднения возникали в автоматизированном счете, в счетных операциях (ошибки в действиях в пределах десятка). В блоке «Динамический и оральный праксис», «Идентификация и воспроизведение ритмов» у правополушарных больных отмечались нарушения только в блоке «Идентификация и воспроизведение ритмов», в котором больные с трудом узнавали и воспроизводили короткие, значительно отличающиеся друг от друга ритмы, делали несколько попыток. В блоке «Схема тела», «Ориентировка в пространстве», «Астереогноз» у правополушарных больных выявлялись тактильные парагнози в левой руке; была затруднена ориентировка в палате, в отделении. Более грубо была нарушена ориентировка в символическом пространстве географической карты, в соотношении частей света. В блоке «Высшие зрительные функции», «Зрительная память» отмечались нарушения узнавания знакомых лиц и идентификация незнакомых лиц, узнавание фигур Попельрейтера, «зашумленных рисунков», идентификация невербализуемых геометрических фигур. Результаты исследования интеллектуального процесса в операциях относящихся к принятию решения, показали, что понимание смысла сюжетных и последовательных картинок было сохранно, но замедлено.

У левополушарных больных на первом этапе в блоке «Экспрессивная речь» у всех больных диалогическая и повествовательная речь была фразовой, «телеграфный стиль» регрессировал, но встречались аграмматичные обороты речи, не соблюдалась последовательность изложения событий, преобладала номинативная лексика, встречались стойкие парафазии, персеверации; темп речи был замедлен. В блоке «Понимание речи» было нарушено понимание «проб Хеда» и сложных грамматических конструкций. В блоке «Письмо», «Чтение», «Счет» письмо было замедлено, изобиловало стойкими литеральными параграфиями; в чтении - паралексии, персеверации; в счете - ошибки из-за нарушения произвольного внимания, акалькулия отсутствовала. В блоке «Динамический и оральный праксис», «Идентификация и воспроизведение ритмов» было выявлено персевераторное воспроизведение предыдущего движения для обеих рук. Выявлялись нарушения орального праксиса в виде затруднений своевременного и точного переключения с одной артикуляторной позы на другую, а при серии артикуляторных поз возникали персевераци, отмечались негрубые нарушения символического орального праксиса. При исследовании ритмических последовательностей были выявлены легкие затруднения при идентификации и воспроизведении ритмов из-за снижения произвольного внимания. В блоке «Схема тела», «Ориентировка в пространстве», «Астереогноз» была нарушена право-левая ориентировка, ориентировка в символическом пространстве географической карты, в соотношении частей света. В оценке астереогноза обнаруживались нарушения в правой руке. В блоке «Высшие зрительные функции», «Зрительная память» оценки субтестов были на нижней границе нормы. Исследования результатов интеллектуального процесса в операциях относящихся к принятию решения выявили значительную торпидность, нарушение произвольного внимания, неуверенность, боязнь допустить ошибку, присутствовало суждение о целостном изображении по отдельным деталям, выявлялись трудности в вербализации ответа.

На втором этапе в блоке «Экспрессивная речь» у правополушарных больных выявлялись легкие интонационно-мелодические нарушения. В блоке «Понимание речи», «Слухоречевая память» у правополушарных больных оценочные баллы были в норме. Письмо у правополушарных больных практически восстановилось, ошибки возникали из-за нарушения произвольного внимания. В чтении текста у единичных правополушарных больных встречались нестойкие ошибки в редко встречающихся словах. Счет и счетные операции восстановились. Некоторые затруднения отмечались в идентификации и воспроизведении ритмов. В блоке «Схема тела», «Ориентировка в пространстве», «Астереогноз» отмечались легкие нарушения ориентировки в символическом пространстве географической карты, в соотношении частей света, тактильные парагнозии в левой руке. В блоке «Высшие зрительные функции», «Зрительная память» узнавание знакомых, идентификация незнакомых лиц у правополушарных больных практически восстановилось. Понимание смысла сюжетных и последовательных картинок было сохранно.

У левополушарных больных на втором этапе в блоке «Экспрессивная речь» сохранялись редкие, но стойкие парафазии, персеверации в сложных словах, укорочение фразы и др. В блоке «Понимание речи» отмечалась замедленность, больные затруднялись в понимании сложных грамматических конструкций с предлогами. В блоке «Письмо», «Чтение», «Счет» в письме отмечались параграфии, замедленность при написании 2-3 сложных слов, требовалось проговаривание слов вслух; в чтении сложных слов отмечалась замедленность, возникали редкие стойкие литеральные паралексии. Счет и счетные операции восстановились. В пробах на динамический праксис у некоторых левополушарных больных были персеверации, отмечалась замедленность при включении в действие. В исследовании орального праксиса оставались замедленность, персеверации при выполнении проб на переключение серии оральных движений. В блоке «Схема тела», «Ориентировка в пространстве», «Астереогноз» отмечались легкие нарушения ориентировки в символическом пространстве географической карты, в соотношении частей света, тактильные парагнозии в правой руке. В блоке «Высшие зрительные функции», «Зрительная память» нарушений не выявлено (в сравнении с нормой). При исследовании мышления выявлялась торпидность, фрагментарность, замедленность при принятии решения на фоне нарушения произвольного внимания.

Затем кратко обозначены программы и методы восстановительного обучения по известным методикам при афазии и других нарушениях ВПФ при поражениях левого и правого полушарий мозга

Далее изложены результаты исследования ПЛО больных в процессе восстановительного обучения. Существенных различий в показателях моторной и сенсорной асимметрии в группах больных, перенесших ОНМК, а также в контрольной группе больных с заболеваниями периферической нервной системы, не отмечалось.

Существенные отличия в динамике восстановительного периода, по сравнению с моторными и сенсорными профилями асимметрии, у группы наиболее сохранных больных с незначительными явлениями пареза конечностей, были выявлены при исследовании когнитивной асимметрии или особенности выбора стратегии (модуса) функционирования полушарий при решении вербальной или пространственной задачи, при котором определяющим успех является операция принятия решения. Результаты теста на классификацию цифр показали, что больные в начале восстановительного обучения после правополушарного инсульта достоверно чаще (р<0,05) использовали левополушарный модус классификации, т.е. в одну группу помещали цифры «1» и «I», а в другую - «2» и «II». Как и классификация цифр, классификация букв у больных после правополушарного инсульта осуществлялось достоверно чаще (р<0,05) по левополушарной стратегии. В одну группу попадали контурная Б и Ш, выполненная с помощью маленьких Б, а во вторую-контурная Ш и Б, сконструированная с помощью маленьких Ш. В динамике восстановительного периода стало достоверно преобладать число правополушарных решений этого теста, когда классификация осуществлялась с опорой на внешнее сходство. В одну группу чаще попадали арабские цифры, а в другую - римские. В тесте на классификацию букв, в одну группу чаще попадали контурное изображение Б и Ш, а во вторую -контурная Б и Ш, сконструированная с помощью маленьких Б и Ш. Результаты теста классификации слов, также, показали почти двукратное достоверное (р<0,05) преобладание левополушарного модуса над правополушарным через 2-3 месяца после правополушарного инсульта: классификация основывалась на лингвистическом принципе. В этом случае одну группу чаще попадали синонимы (напр., «умный» - «неглупый») или антонимы (напр., «умный» - «глупый»). Значительно реже встречались варианты, когда в одну группу попадали слова без приставки «не-», а в другую - с приставкой «не-». Лингвистические принципы классификации сохранялись и при раскладывании карточек на четыре группы. В динамике восстановительного периода стало резко нарастать число правополушарных решений данного теста, которое стало превалировать над левополушарным модусом к 6-му месяцу в 2,5 раза (р<0,001). В этом случае группы классификации представляли собой «портреты», наделенные положительными или отрицательными чертами. Так, при раскладывании карточек со словами на две группы в первую группу попали слова «умный», «неглупый», «хороший», «неплохой», а во вторую - «глупый», «неумный», «плохой», «нехороший».

Интегральные показатели решения трех тестов подтвердили вышеупомянутые закономерности. В начале восстановительного обучения после правостороннего инсульта отмечалось преобладание левополушарного модуса решения когнитивных задач, который встречался достоверно (р<0,01) чаще правополушарного (Табл. 1). Уже на первом клинико-амбулаторном этапе лечения и логопедической коррекции (тест 2) отмечался достоверный сдвиг когнитивного профиля латерализации в сторону доминирования правополушарного модуса решения когнитивных задач над левополушарным. Достоверной эта тенденция стала при обследовании больных через 6 месяцев (катамнестическое наблюдение) после инсульта, когда попытки решить когнитивные задачи с помощью левополушарного модуса встречались лишь некоторых испытуемых.

Сдвиг в сторону правого полушария после правополушарного ОНМК происходит за счет увеличения как смешанного, так и собственно правополушарного модуса решения когнитивных задач. Сдвиг же в сторону левого полушария после левостороннего ОНМК происходит исключительно за счет резкого увеличения доли левополушарной когнитивной стратегии.

 

Результаты теста на классификацию цифр показали, что сразу после левополушарного инсульта абсолютно доминирует (р<0,001) правополушарная стратегия. Левополушарная стратегия начинает преобладать уже через 2-3 месяца восстановительного периода и практически полностью вытесняет правополушарную через 6 месяцев. Практически те же результаты были получены при проведении теста на классификацию букв: преобладание правополушарного модуса на первом этапе восстановительного обучения меняется на доминирование левополушарного через 6 месяцев. Сходные данные получены и при оценке результатов теста классификации слов. Интегральные показатели стратегии решения когнитивных задач больными после левополушарного ОНМК, также, показали существенные отличия от показателей больных после правополушарного инсульта. В начале восстановительного обучения после левополушарного инсульта отмечалось абсолютное преобладание (у 2/3 больных) правополушарного модуса решения когнитивных задач. У трети больных отмечался смешанный модус. Левополушарный модус по интегральным показателям не определялся вовсе (Табл. 2). Однако уже через два-три месяца (клинико-амбулаторный этап) активной терапии и логопедической коррекции левополушарный модус начинает достоверно преобладать над правополушарным (р<0,05), а через 6 месяцев (катамнестический этап) он встречался более, чем в 2/3 случаев.

 

В контрольной группе (больные с заболеваниями периферической нервной системы) по стратегии решения когнитивных задач испытуемые распределились следующим образом. В тестах на классификации цифр, букв и слов испытуемые разделились на две примерно одинаковые группы: с правополушарным и левополушарным модусом решения задач. Таким образом, во всех группах больных после правополушарного и левополушарного инсульта отмечались значимые изменения в модусе решения когнитивных задач. Изменения модуса решения задач не отмечалось только в контрольной группе (больные с заболеваниями периферической нервной системы), где ЦНС оставалась сохранной.

Далее описаны результаты исследования сохранности функций правого полушария в динамике восстановительного периода. Данные тестов, направленных на определение сохранности функций правого полушария (опознание пациентами предметных звуков и шумов, мимических реакций, мужских и женских голосов, грамматических и эмоциональных интонаций), выявили те же тенденции, что и результаты экспериментов по определению модуса решения когнитивных задач. В начале восстановительного обучения после правополушарного инсульта высокая сохранность правополушарных функций отмечалась примерно у 1/3 больных. Почти у 40% больных ВПФ правого полушария были утрачены, а у остальных - частично сохранны. Уже на первом клинико-амбулаторном этапе функции правого полушария существенно улучшились: почти у двух третей отмечалась частичная сохранность, а у трети - высокая сохранность. Через полгода (катамнестический этап) функции правого полушария оказались практически восстановлены почти у 90% больных. У остальных отмечалась частичная сохранность функций правого полушария. Случаев полной утраты правополушарных функций не определялось.

В целом, восстановление функций правого полушария по результатам четырех тестов высоко достоверно коррелировало с изменением индекса профиля когнитивной асимметрии в сторону правого полушария (0,6 по критерию Спирмена, р<0,001). Появление правополушарного модуса решения когнитивных задач значимо коррелировало с восстановлением произношения, слухового гнозиса (распознаванием бытовых шумов), опознания ритмов, интонационного чтения и др. Достаточно высокие (на границе достоверности) корреляции обнаруживались с восстановлением речевой инициативы, опознания и воспроизведения мелодий, письма, а также редукцией нарушений «схемы тела» и пространственных нарушений.

Таким образом, в отдаленном периоде у больных, перенесших правополушарное ОНМК, функции правого полушария достоверно восстанавливались. При этом практически полное восстановление к 6-му месяцу отмечалось у абсолютного большинства больных (90%), у остальных - на фоне существенного улучшения отмечались некоторые остаточные явления перенесенного инсульта. Важно отметить, что восстановление правополушарных функций после инсульта в целом значимо коррелировало с появлением правополушарного модуса решения когнитивных задач у этой категории испытуемых.

Глава 4 «Обсуждение результатов» посвящена обсуждению полученных результатов. Результаты стандартизованного нейропсихологического исследования, подтверждая доминантность левого полушария (у праворуких) по отношению к функции речеобразования, в то же время показали роль и правого полушария в речи, что выразилось при его поражении в нарушениях произношения и нарушениях мелодических компонентов. Эти факты убедительно подтверждают роль и значение межполушарного взаимодействия при реализации речевых операций.

Нарушения, возникающие при локальных поражениях головного мозга, обусловлены не только страданием правого или левого полушария, но и нарушением межполушарного взаимодействия, влиянием очага на интактное полушарие, изменением взаимодействия специфических и неспецифических морфофункциональных структур головного мозга, что подтверждается данными литературы (Трауготт Н.Н., 1986, Хомская Е.Д., 1995, Григорьева В.Н., Тхостов М.С., 2006, Lezak M. et ol., 2004). В компенсации нарушенных функций определенное значение имеет сохранность противоположного очагу полушария, что нашло подтверждение в нашей работе.

Проведенное исследование выявило как «типичные» для областей поражения, так и «атипичные» нарушения ВПФ. К «атипичным» нейропсихологическим симптомам премоторных отделов левого полушария относятся отчетливые нарушения в виде сенсорного аграмматизма, нарушения называния, отчуждения смысла слов, понимания сложных логико-грамматических конструкций, счетных операций, элементов апрактоагностического синдрома, легких зрительно-гностических и ряда других расстройств. К «атипичным» нейропсихологическим симптомам премоторных отделов правого полушария относятся отчетливые нарушения узнавания ритмов, идентификация невербализованных перцептивных образов, особенно в условиях интерференции, элементы односторонней пространственной агнозии и конструктивной апраксии, нарушения зрительной памяти на лица.

Современная нейропсихология исходит из концепции функциональной асимметрии мозга как взаимодополняющего вклада каждого полушария в осуществление функции в результате их постоянного взаимодействия. Показано, что каждое полушарие, обладая своей стратегией при решении когнитивной задачи, вносит свой вклад в общую мозговую активность. При односторонних поражениях роль интактного полушария в начале восстановительного периода после правополушарного ОНМК функции левого полушария были относительно сохранны. Одновременно с этим отмечалось достоверное преобладание стратегии левого полушария при решении зрительных и пространственных задач. В процессе лечения и реабилитационных мероприятий функции правого полушария существенно улучшились. Параллельно с этим претерпела изменение и стратегия решения задач, которая стала осуществляться по правополушарному способу. Зеркально ведут себя показатели когнитивной асимметрии после левополушарного ОНМК. Инверсия когнитивного профиля асимметрии после левостороннего ОНМК происходит значительно скорее и более выражена, чем после правостороннего, что соответствует литературным данным о больших компенсаторных возможностях левого полушария

Анализ показал высокую степень корреляции между правополушарной стратегией и функциональной сохранностью полушария. Исходя из этого, можно полагать, что использование стратегии сохранного полушария в решении задач является эффективным и хорошим прогностическим признаком в динамике восстановительного лечения больных. Полученные данные свидетельствуют о том, что компенсация нарушенных когнитивных функций при поражении правого и левого полушарий проходит через этап перестройки межполушарного взаимодействия, которая позволяет реализовать компенсаторные возможности мозга и ведет к восстановлению нарушенных функций.

Результаты исследования обобщены в следующих выводах:

1. Исследование ВПФ и познавательных процессов у больных в ближайший период после стабилизации клинической симптоматики после острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в премоторных областях правого и левого полушарий адекватно проводить клинико-психологическим методом с применением отдельных, простых нейропсихологических проб и заданий с учетом общей тяжести состояния пациентов.

2. Развернутое многомерное экспериментально-нейропсихологическое исследование в период полной стабилизации клинического состояния на начальном этапе восстановительного обучения позволило выявить комплекс «типичных», связанных с очагом поражения, и «атипичных» (сопутствующих) расстройств ВПФ, обусловленных функционально-гемодинамическими, общемозговыми факторами. Совокупность этих расстройств, их квалификация и оценка степени выраженности служит основанием для восстановительного обучения больных на последующих этапах их реабилитации.

3. При поражении левого (доминантного по речи) полушария «типичные» нейропсихологические симптомы определяются общим премоторным синдромом: нарушениями экспрессивной и импрессивной речи, характерные для эфферентной моторной афазии. Эти расстройства обусловлены общими механизмами нарушения сукцессивной составляющей организации движений и действий, развернутых во времени. «Атипичные» нейропсихологические симптомы: нарушения понимания сложных грамматических конструкций и др. обусловлены функционально-динамическими дисфункциями височных, теменных и теменно-затылочных структур левого и частично правого полушария и их связей с глубокими структурами мозга.

4. При поражении премоторных отделов правого полушария нарушения ВПФ малоструктурированы; «типичными» являются слабо выраженные произносительные дефекты, нарушения темпа речи и ее мелодических компонентов, трудности в воспроизведении ритмов и простых мелодий. «Атипичными» являются нарушения узнавания ритмов, идентификации невербализованных перцептивных образов, элементы односторонней пространственной агнозии. Эти нарушения обусловлены функционально-динамической дефицитарностью височно-теменных отделов правого полушария и их связями с глубокими структурами мозга.

5. В процессе восстановительного обучения отмечается, в первую очередь, положительная динамика «атипичных» симптомов нарушений ВПФ. При левополушарных очагах к концу клинико-амбулаторного этапа реабилитации у большинства больных существенно улучшилось понимание сложных грамматических конструкций. Апракто-агностические расстройства и другие «теменные» симптомы обнаруживались только при увеличении активного внимания.

6. На катамнестическом этапе слабо выраженные симптомы нарушений ВПФ сохранялись преимущественно за счет снижения активного внимания. «Типичные» расстройства ВПФ - синдром эфферентной моторной афазии с нарушением чтения, письма, динамического праксиса и др. оказались более резистентными и требовали продолжения активного восстановительного обучения. Сохранялся замедленный темп речи, трудность приступа к малознакомым словам, стойкие парафазии и персеверации, нарушения речевой инициативы.

7. При поражении правого полушария к завершению клинико- амбулаторного этапа занятий с больными большинство «атипичных» расстройств ВПФ отчетливо уменьшилось, за исключением легких нарушений узнавания ритмов и невербализованных геометрических фигур в условиях их кратковременного предъявления, а также, конструктивных действий в левом зрительном поле.

8. При решении когнитивных задач стратегии переработки перцептивной вербальной и невербальной информации и принятия решений претерпевали существенные изменения, обусловленные компенсаторной инверсией. При поражении одного из полушарий решение когнитивных задач осуществляется преимущественно за счет функциональной гиперактивации интактного полушария. Указанные результаты подтверждают компенсаторные механизмы межполушарного взаимодействия в общей системе интегративной деятельности мозга.

9. Когнитивные профили латеральной организации отражают как функциональную сохранность полушария, так и способность к восстановлению утраченных функций. Определение когнитивных профилей латеральной организации их доминирования право или левополушарной стратегии при одностороннних сосудистых очагах в нижне-задних отделах премоторных отделах мозга может быть использовано в качестве нейропсихологического маркера прогноза восстановительного обучения.

 

Список работ, опубликованных по теме диссертации

 

1. Классификация и дифференциальная диагностика речевых нарушений в начале заболевания у больных, перенесших инсульт// Современные аспекты медицины и здравоохранения крупного города. Сб. научных работ. Вып. 2, посвящается 15-летию Елизаветинской больницы. - СПб, 1997. - С. 166168.
2. Восстановление речи у больных, перенесших инсульт в условиях неврологического отделения Елизаветинской больницы// Современные аспекты медицины и здравоохранения крупного города. Сб. научных работ. Вып. 2, посвящается 15-летию Елизаветинской больницы. - СПб, 1997. - С. 169 -175.
3. Изменение латеральных профилей асимметрии у больных после правостороннего инсульта// Актуальные вопросы логопатологии/ Под ред. проф. И.В. Королевой. - СПб, Изд-во НИИ уха, горла, носа и речи, 2004. - С. 1 - 6.
4. Особенности функциональной асимметрии мозга у больных после правостороннего инсульта// Мат-лы научно-практической конференции «Ананьевские чтения-2004», (Юбилей кафедры медицинской психологии и психофизиологии»)/ Под ред. Л.А. Цветковой, Г.М. Яковлева. - СПб, Изд -во СПбГУ, 2004-. С. 203-205.
5. Исследование профилей асимметрии у больных после правостороннего инсульта// Психотерапия и клиническая психология - (Минск). 2004. № 4 (11).- С. 18-21 (в соавт. с А.Ю. Егоровым).
6. Изменение функциональной асимметрии при восстановлении после инсульта// Мат-лы международной межвузовской научно-практической конференции студентов, аспирантов и молодых специалистов «Психология ХХ века»/ Под ред. Б.Б. Чеснокова. - СПб, Изд-во СПбГУ, 2005. - С. 115116.
7. Функциональная асимметрия у больных в восстановительном периоде после инсульта// Мат-лы научно-практической конференции «Ананьевские чтения-2005»/ (Юбилей кафедры специальной психологии)/ Под ред. Л.А. Цветковой, Л.М. Шипициной. - СПБ, Изд-во СПГУ, 2005. - С. 244-245.
8. Исследование профилей функциональной асимметрии у больных с речевыми нарушениями в восстановительном периоде после право- и левополушарного инсульта //Нейропсихология индивидуальных различий. Коллективная монография. Вып. 2./Под ред. проф. В.А. Москвина. - М-. Белгород, Изд-во «Политера», 2007.- С. 87-102 (в соавт. с А.Ю Егоровым).
9. Исследование профилей латеральной организации для прогноза восстановления больных после острого нарушения мозгового кровообращения// Психическое здоровье. - СПб. 2007. № 1- С. 43-48 (в соавт. с А.Ю. Егоровым).
10. Изменение профилей функциональной асимметрии при восстановлении когнитивных функций после очагового поражения мозга (инсульта)// Журнал эволюционной биохимия и физиологии.- СПб. 2007. Т. 43. № 4. - С. 371-375 (в соавт. с А.Ю. Егоровым).
11. Исследование профилей латеральной организации для оценки прогноза восстановления больных после острого нарушения мозгового кровообращения// Современные аспекты организации и оказания медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара. Сб. научно -практических работ № 4, посвященный 25-летию Елизаветинской больницы/ Под ред. проф. Б.М.Тайца. - СПб, 2007. - С. 442-456.
12. Балашова И.Н. Сравнительный анализ изменений профилей функциональной асимметрии у больных с речевыми нарушениями после право - и левополушарного инсульта. Известия Российского государственного педагогического университета им. А.И. Герцена. №12 (85): Психолого - педагогические науки (психология, педагогика, теория и методика обучения). Научный журнал. - СПб. 2008. - С. 46-56.