Мотивационная система больного алкогольной зависимостью

Личко А.Е., Битенский В.С. (1991) указывают на необходимость разграничения понятий: мотивации (как стимула к деятельности, определяемой потребностями) и мотивировки (субъективного объяснения своих поступков). Задачей мотивационной психотерапии при лечении больных с зависимостью от алкоголя является поэтапный перевод мотивировки отказа от алкоголя (словесная установка на трезвость, высказываемая больным под внешним давлением семьи, работы и т. д.) в истинный мотив отказа от алкоголя как полноценную потребность в трезвой жизни.

Целью мотивационной психотерапии при лечении пациентов с зависимостью от алкоголя являются формирование, поддержание и усиление мотивации на полный отказ от приема алкоголя.

В ранних работах исследователей большое внимание уделяется поиску специфических характеристик личности, которая в будущем окажется больной алкоголизмом.

В исследовательских работах чаще всего описываются такие личностные особенности, предшествующие алкоголизму, как пассивно -зависимые черты характера, созерцательность и неприспособленность (Hoff E., 1964; Koehler W., 1969; Helmchen H., 1972).

Blane H. T., Cafetz M. E (1971) говорят о неуверенности в себе, чувстве неполноценности.

Половая незрелость, нарушение половой идентификации и «негативный опыт детства» с последующей «неудачливостью» во взрослой жизни также считаются возможными особенностями личностей, ставших впоследствии зависимыми от алкоголя (Mezel A., Levendel L., 1968; Chafetz M., Blane H., Hill M., 1970; McCord J., 1972).

Мучник М.М., Райзман Е.М. (2003) сообщают, что в большинстве случаев (более 30% от всего количества пограничных пациентов, и более 70% среди пострадавших от сексуальных травм) отцы страдали тяжелой формой алкоголизма.

Кроме того, Hoffmann H., Noem A. (1975) обращают внимание на преморбидную импульсивность и авторитарный конфликт, Loper R., Kammeier M., Hoffmann H. (1973) на импульсивность и конформность, Clancy G. (1960) на «невротический сверхконтроль эмоций», нарушение чувства будущего, Barnes G.E. (1979) низкую самооценку, бедный «Я-образ», несогласованность компонентов в структуре «идеального Я».

Barnes G.E. (1979) сгруппировал 18 личностных факторов-предикторов алкоголизма. Им был описан такой фактор второго порядка как слабость «Я», в состав которого входили следующие факторы: нарушение сексуальной идентификации, негативная самоконцепция, психопатические черты, враждебность, незрелость в целом, импульсивность, низкая толерантность к фрустрациям, преимущественная ориентация на настоящее время.

Конституционально-биологические факторы больных алкоголизмом играют важную роль в формировании различных клинических вариантов алкогольной зависимости (Морозов Г.В., Иванец Н.Н., 1981; Иванец Н.Н., Игонин А.Л., 1981; Иванец Н.Н., 1987, 1995).

Характерологические особенности больных имеют значение в формировании индивидуальных психологических мотивов употребления алкоголя и поэтому должны учитываться при выработке стратегий как фармакотерапевтической (Небаракова Т.П., 1977; Павлов И.С., 1978), так и психотерапевтической коррекции (Ураков И.Г., Куликов В.В., 1971; Подорога В.Я., 1988; Судаков К.В., 1990; Даренский И.Д., 1997).

В медицинской практике эти вопросы имеют исключительное значение, так как знание иерархии деятельностей и мотивов личности -это знание «ядра личности» больного (Леонтьев А. Н., 1983). Изменение иерархии мотивов, организовавших психологический срыв является обязательным компонентом мотивационной терапии, главная цель которой - создание психологической устойчивости больного.

По мнению Weitbreht H. J. (1967) и Battegay R. (1971) основной движущий мотив аддиктивного поведения - неподдающаяся контролю потребность «изменить свое психическое состояние». Схемы реализации этой потребности «определяют все содержание психической жизни, личностных императивов» (Чирко В.В., Демина М.В. 2002). По убывающему порядку значимости Чирко В.В. (1997, 2001) располагает их следующим образом: замещение самоубийства; оппозиция к обществу и ненависть к себе; бегство в призрачный мир фантазий; ненасытность, необузданность желаний; желаемое усиление активности; невозможность достижения спонтанных дружеских отношений и удовольствий; дефицит истинных отношений и замкнутость; желание видеть реальный мир таким, как хочется; претенциозность; душевная пустота.

По мнению Чирко В.В., Деминой М.В. (2002) в одних случаях «изменить свое состояние означает: избавиться от усталости, скуки, душевной пустоты, болей, ощущения внутренней скованности, недовольства собой, поднять настроение и работоспособность...». В других случаях это «...стремление в опьянении пережить такой внутренний подъём, ощутить такую силу и могущество, какого в повседневной жизни никогда не переживают». Третьи ищут в «тупой оглушенности, апатическом оцепенении или глубоком сне как «суррогате смерти» забвения себя, своих забот и безысходности».

В подобной классификации мотивов опьянения на самом деле обнаруживается много точек соприкосновения с психодинамической позицией. Miller W.R., Sovereign R.G. (1989) описывают следующие психоаналитические гипотезы развития алкоголизма: защита от депрессии, которая порождена неудовлетворенностью оральной зависимостью; защита от латентного гомосексуализма; защита от внутренней бессознательной тревоги; самодеструктивное поведение, связанное с неразрешенным враждебно-зависимым отношением к матери.

Ильин Е.П. (2000) считает, что у взрослых поводом для употребления алкоголя может быть стремление разрешить конфликт, устранить напряженность между желаемой целью и средствами ее достижения. Одна из функций алкоголя может заключаться в том, чтобы временно «вызволить» человека из напряженности повседневного существования с его кажущимися или действительно неразрешимыми конфликтами.

Завьялов В.Ю. (1988, 1993) разделил все мотивы потребления алкоголя на три группы. В первую группу социально-психологических мотивов приема алкоголя входят культурально - распространенные мотивы, субмиссивные (отражающие подчинение давлению других людей), псевдокультурный тип мотивов. Вторая триада по Завьялову Ю. В. состоит из группы личностных мотивов: гедонистические, атарактические, мотивы гиперактивации поведения и насыщение стимулами при относительной «сенсорной депривации» с помощью выпивки, отражающее стремление выйти из состояния скуки, психологической пустоты. В третью триаду по Завьялову Ю.В. входят собственно патологические мотивы: «похмельные», аддиктивные, как эквивалент патологического влечения к алкоголю, самоповреждение.

При алкоголизме алкоголь становится самостоятельным мотивом поведения и начинает побуждать самостоятельную деятельность, то есть происходит «сдвиг мотива на цель» (Леонтьев А.Н., 1983). Мотив изменения сознания с помощью алкоголя становится мотивом личностного смысла и входит в «ядро личности» больного (Меньшикова Е.С., 1980; Братусь Б.С., Лишин О.В., 1982; Махова Т.А., 1986). Таким образом, изменение в содержании потребностей (доминирование потребности в алкоголе) означают собой и изменения строения личности больного алкоголизмом (Братусь Б.С., Сидоров П.И., 1984).

У больных алкоголизмом, кроме содержания потребностей и мотивов меняется и их структура. Значимость потребности в алкоголе повышается, причем эта потребность не просто «надстраивается» над прежней иерархией потребностей и мотивов, но и преобразует эту иерархию, самые мотивы и потребности личности (Братусь Б. С., 1974; Братусь Б. С., Лишин О.В., 1982; Братусь Б. С. и др., 1988). Потребность в алкоголе, с одной стороны, как бы «придавливает» их, вытесняя все, что требует сложноорганизованной деятельности, оставляя лишь несложные и примитивные потребности (Сурнов К.Г., 1982). С другой стороны, она придает даже неалкогольным видам деятельности способы реализации и установки, выработанные в деятельности по удовлетворению потребности в опьянении (там же).

В исследовании Толстых Н.Н. и Кулакова С.А. (1989) показано, что ранний алкоголизм приводит к изменению мотивационной сферы юношей 15-17 лет. У них сужается временная перспектива. Распределение объектов удовлетворения потребностей происходит у них в «ближайшем будущем» (сегодня, в течение недели, месяца) и в «актуальном периоде», не превышающем 1-2 лет. Эти же исследователи показали, что у юношей с аддиктивными наклонностями снижена потребность в общении, но повышен мотив личной автономии, с собственной личностью, с «Я».

Деятельность больного алкоголизмом теряет специфически человеческую характеристику: из опосредованной она становится импульсивной. Исчезает прежняя иерархия мотивов, потребность в алкоголе переходит во влечение, которое становится доминирующим в жизни больного (Зейгарник Б.В., Божович Л.И., Леонтьев А.Н., 1984).

Именно такой доминирующий характер влечения позволяет соотносить патологическое влечение к алкоголю с обсессивными и компульсивными расстройствами (Пятницкая И. Н., 1981, 1988).

Альтшулером Б. В. (1986, 1994) патологическое влечение к алкоголю трактуется как психопатологическое формирование, близкое к паранойяльному бреду и существующее по закону доминанты Ухтомского А.А. (1951). Тогда вышеописанные изменения иерархии мотивов, ее дезинтеграция, упрощение с формированием одного единственного мотива, который поглощает остальные четко укладываются в схему развития доминанты. Доминанта способна «притягивать» к себе возбуждение, адресованное другим мозговым центрам, тормозя при этом всякую другую активность.

Чирко В. В. (2002) указывает на следующие особенности патологического влечения к алкоголю: глубокая личностная опосредованность, тесное слияние с личностью. Больные видят в нем выражение собственной сущности и в борьбе за его реализацию они ведут борьбу за собственную личность. Это позволило предположить близость патологического влечения к алкоголю к бредовым или сверхценным образованиям (Чирко В.В., 1979, 1982, 2001; Брагин Р.Б., Чайка Ю.В., 1985; Дёмина М.В., 1999).

АВТОР: Эпов Л.Ю.